PDF《急性胆道感染《东京指南（2018）》拔萃》

310014 E-mail: zhangyuhua1013@126.com 表1 TG18急性胆囊炎诊断标准 A.局部炎症 A-1.Murphy征A-2.右上腹肿块/痛/压痛 B.全身炎症 B-1.发热 B-2.C反应蛋白升高 B-3.白细胞升高 C.影像学检查 急性胆囊炎的影像学表现 怀疑诊断, A 1项+B 1项;

确切诊断, A、 B、 C各1项・・767 最终病理学诊断为金标准, TG13诊断的准确率为60.4%~ 94.0%, 因此, TG18 继续沿用了 TG13 的诊断标准而并无改 变. 1.1.3.2 降钙素原 (PCT) 的价值 目前, 尚无证据证实PCT 在急性胆囊炎的诊断和严重程度评估上具有价值. 1.1.3.3 B 型超声检查在急性胆囊炎诊断中的价值 虽然 超声诊断的准确率在不同的研究中变化较大, 但是由于其 无创、 易获得、 性价比高等优势, 仍被推荐为急性胆囊炎的 首选诊断检查方法. 1.1.3.4 彩色和能量超声在急性胆囊炎诊断中的价值 目 前没有证据证实彩色和能量超声在急性胆囊炎诊断和评 估中有价值. 1.1.3.5 MRI 和CT 在急性胆囊炎诊断中的价值 在超声 检查不能给出明确诊断, 或者需要诊断急性坏疽性胆囊炎 时, 推荐行增强CT或MRI检查.公认的急性胆囊炎诊断标 准包括胆囊壁增厚 (>

4 mm) , 胆囊增大 (长≥8 cm、 宽≥4 cm) , 有胆囊结石, 胆囊周围积液, 胆囊周围可见脂肪样低 密度影. 1.1.3.6 TG13 急性胆囊炎严重程度分级标准的价值TG13 分级标准经过大量的临床数据证实, 其与住院时 间、 中转开放率、 费用等相关, 能有效地预测急性胆囊炎的 预后.因此, TG18完全采用TG13分级标准. 1.1.3.7 急性坏疽性和气肿性胆囊炎的诊断 增强 CT 或MRI被推荐用于诊断急性坏疽性和气肿性胆囊炎. 1.1.4 TG18 与TG13 比较 TG13 的急性胆囊炎诊断标准 较TG07有较大改动, 自其发布后不仅在临床工作中得到了 广泛的应用, 而且也应用于很多临床研究中.大量的研究 数据显示, TG13 急性胆囊炎诊断标准较 TG07 无论诊断的 敏感度还是特异度均有很大的提升, 而且在临床应用中没 有出现明显的问题.因此, TG13急性胆囊炎诊断标准被完 全沿用至TG18且未做任何修改.TG13急性胆囊炎严重程 度分级发布后广泛应用于临床, 被验证为与术后30 d内病 死率、 住院时间、 中转开放率和医疗费用等重要临床结果 明显相关.而且, 自TG13分级标准发布后, 到目前尚未出 现有影响力的临床结果来突破或更新 TG13 分级, 所以 TG18急性胆囊炎分级同样完全采用了TG13分级.可以预 见, 此诊断标准和严重程度分级标准很可能在未来很长一 段时间内不会有较大改变. 1.2 TG18急性胆囊炎的治疗 1.2.1 治疗流程 TG18 中Grade Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ急性胆囊炎处 理流程参见图1~3[2] . 1.2.2 TG18 急性胆囊炎治疗方案 (1) GradeⅠ急性胆囊 炎: 如果病人能耐受手术 [通过查尔森合并症指数 (CCI) 、 美国麻醉医师协会 (ASA) 分级等进行评估[3-4] ] , 尽早行腹 腔镜胆囊切除术 (LC) .如果病人不能耐受手术, 通过保守 治疗情况好转后行 LC. (2) Grade Ⅱ急性胆囊炎: 在有经验 的中心, 如果病人能耐受手术 (通过 CCI、 ASA 分级等评 估) , 尽早行LC.须注意预防术中损伤, 必要时及时中转开 放手术或腹腔镜胆囊次全切除术.如果病人不能耐受手 术, 可以考虑行保守治疗和急诊胆管引流. (3) GradeⅢ急性 胆囊炎: 首先对器官功能损害程度进行评估, 保守治疗以 改善器官功能并使用抗菌药物治疗等.医生需要对病人 的病情进行充分评估, 如病人通过治疗后, 循环系统功能、 肾脏功能等很快好转, 并结合CCI、 ASA分级等考虑病人能 耐受手术, 可以由非常有经验的专科医生进行手术治疗;