编辑: yyy888555 2019-11-15
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1 -

2017 年11 月18 日18 时09 分左右,大兴区西红门镇新建 二村一幢建筑发生火灾,事故造成

19 人死亡、8 人受伤.

事故发生后, 市委、 市政府主要领导第一时间赶赴事故现场, 指挥部署抢险救援和事故调查处理工作. 依据 《安全生产法》 《消 防法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规, 市政府决定成立由分管领导任组长,市安全监管局、市公安局、 市人力社保局、市民政局、市总工会、市公安局消防局和大兴区 政府组成的事故调查组,并邀请市纪委市监察委同步参与,全面 开展事故调查处理工作. 国务院安全生产委员会对该起事故的调 查处理实施挂牌督办. 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效 的原则,经过现场勘验、查阅资料、调查取 证、实验测试,并委托技术鉴定机构对事故现场相关物证、设备 设施开展取样分析和技术鉴定,查明了事故发生的经过、原因, 认定了事故性质和责任, 提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施.现将有关情况 报告如下:

一、基本情况

(一)事发建筑基本情况 1.事发建筑位Z -

2 - 事发建筑位于大兴区西红门镇新康东路南段东侧, 鼎业路以 南约

230 米、西红门镇新建一村村委会西北方向约

60 米处.事 发建筑未取得公安机关依有关规定编制的门楼牌地址. 2.事发建筑布局 事发建筑为砖混结构(彩钢板顶) ,东西长

82 米、南北宽

75 米,占地面积

6150 平方米,建筑总面积为 19558.58 平方米. 事发建筑分为地上和地下两部分,地上部分二层、局部三层,整 体呈 回字形 结构.外围建筑一层为底商,二层西侧和北侧为 聚福缘公寓(共103 个房间) .事发建筑内共有单位

26 家(4 家 取得营业执照、22 家无营业执照) .地下部分共一层,为在建中 型冷库.事发建筑系集生产、经营、储存、住宿于一体的 多合 一 建筑(见图 1) . 图1事发建筑布局示意图 地下冷库共有

6 个冷间,位于东、南、西、北、东北以及中 间区域,调查中依次标注为

2、

6、

5、

4、

1、3 号冷间,库容约 -

3 - 1.7 万立方米.地下冷库设有

4 个出入口,分别为:东北角出入 口经敞开楼梯通往地上一层东侧出口, 再经敞开楼梯通往二层的 聚福缘公寓;

东南角出入口经楼梯通往地上一层建筑内;

西南部 紧邻冷库设备间出入口经楼梯通往事发建筑天井;

西侧行车坡道 直通地面走道,走道上部为聚福缘公寓,聚福缘公寓西南侧通往 地上一层的楼梯出口位于该走道南侧, 走道向东进入事发建筑天 井,向西直通西红门镇新康东路(见图 2) . 图2事发建筑地下冷库平面示意图

(二)事故相关单位情况 1.北京康特木业有限公司(以下简称 康特木业公司 ) :法 定代表人为张朝芳;

实际控制人为樊兆田;

统一社会信用代码为 91110115767503375W;

类型: 有限责任公司(自然人投资或控股);

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4 - 住所: 北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东

1 号;

经营范围: 加工木制品,销售家具、五金交电、家用电器、服装服饰、鞋帽、 日用品、建筑材料. 2.北京工美建筑装饰有限责任公司(以下简称 工美装饰公 司 ):法定代表人为王进忠;

统一社会信用代码为91110115735128363C;

类型: 有限责任公司(自然人投资或控股);

住所: 北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东

1 号;

经营范围: 专业承包,租赁、修理建筑、机械杆板,销售苗木、花卉、通讯 器材、 钢材、 五金交电、 化工产品 (不含危险化学品及易制毒品) , 设计园林环境景观照明,设计、安装空调设备(不含中央空调) , 技术开发、转让、咨询、服务,家居装饰. 3.北京科辰装饰工程有限公司(以下简称 科辰公司 ) :法 定代表人为范振坪;

统一社会信用代码为 91110108569452378L;

类型:其他有限责任公司;

住所:北京市海淀区板井路

69 号世 纪金源国际公寓东区

4 层5E(住宅);

经营范围:专业承包,技 术开发、技术转让、技术服务,工程项目管理. 4.北京众义乐商贸有限公司(以下简称 众义乐公司 ) :法 定代表人为杨武昌;

统一社会信用代码为 911101170695750053;

类型:有限责任公司(自然人独资);

住所:北京市平谷区平谷镇 东寺渠村水簸箕街

26 号;

经营范围:销售制冷设备、建筑材料、 金属材料、五金交电、仪器仪表、化工产品、家用电器,货物进 出口、技术进出口、代理进出口,技术开发及转让、技术服务, 仓储服务,维修机械设备,普通货运. -

5 -

(三)事发建筑建设和出租情况 1.事发建筑建设情况

2001 年12 月10 日,新建二村村委会与樊兆田个人签订土 地租赁合同,土地面积共

9 亩,租期

30 年.

2002 年3月,樊兆田以北京康特建筑装修材料厂(法定代 表人为樊兆田,2008 年转让给潘华)名义签订施工合同,开始 在租赁土地上建设地下一层部分结构及地上两层部分外围建筑.

2004 年,樊兆田在注册康特木业公司过程中,新建二村村 委会协助其开具虚假的产权和地址证明;

大兴区工商部门依据该 证明为康特木业公司办理了营业执照, 注册地址为北京市大兴区 西红门镇新建二村新康路东

1 号.

2004 年10 月至

2009 年间,樊兆田以康特木业公司名义, 陆续对事发建筑实施了改建和扩建,形成了现有建筑结构布局;

2017 年5月,拆除建筑物东南侧的锅炉房,并在事发建筑东南 角加建了第三层,面积约

1000 平方米. 事发建筑所在地块为集体土地, 规划用地性质为一类工业用 地.根据《中华人民共和国城乡规划法》 《北京市城乡规划条例》 《北京市禁止违法建设若干规定》等法律法规规章规定,事发建 筑属于违法建设. 2.事发建筑内消防设施建设情况

2010 年7月至

9 月,樊兆田对地上三层和地下一层部分建 筑(不含聚福缘公寓区域)进行了消防工程改造.12 月,樊兆 田以康特木业公司名义向大兴区公安消防支队申报投入使用营 -

6 - 业前消防安全检查(申报名称为康特木业生活广场,使用性质为 市场) ,并取得了《公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查 合格证》 (第3921 号) .由于市场经营不善,地下一层长期处于 闲Z状态.事故发生时,事发建筑内原用于市场的消防设施处于 废弃状态.聚福缘公寓内配备有常用灭火器、疏散指示标志等消 防设施,但未设Z喷淋、烟感等固定消防设施.樊兆田在冷库施 工过程中,冷库设计不符合消防有关规定,未对穿过库房隔热层 的电气线路采取可靠的防火措施;

未在通向穿堂处设Z乙级防火 门;

未在冷间外的固定式室内消火栓内配备相关消防器材. 3.事发建筑冷库电气线路敷设情况 事发建筑冷库电缆由事发建筑外东北侧变压器接入, 通过一

400 安培断路器,引出一根

4 芯的旧铝芯电缆(标注规格为 3* 120+1*70 平方毫米) ,经电线杆敷设至建筑东侧屋顶;

更换连 接另一根

5 芯铝芯电缆(标注规格为 4*120+1*70 平方毫米, 地线做断路处理) ,辗转向西进入二层南侧配电室内;

再次连接 另一根

5 芯铝芯电缆(标注规格为 4*120+1*70 平方毫米) ,未 连接任何电源控制器和设备,从二层配电室东墙穿出;

沿东墙向 下穿入地下

3 号冷间内南墙顶部(距东墙 15.55 米) ,在距地面 2.4 米处,第三次更换连接一根

4 芯铝芯电缆(无规格标识) ;

同时连接一根铜芯电缆作为地线,与铝芯电缆并行向西,平行于 地面敷设至东墙 32.6 米处,穿南墙进入冷库南侧压缩冷凝机组 总配电箱内;

经过一

630 安培断路器, 引出两根

5 芯铝芯电缆 (标 注规格为 3*95+2*50 平方毫米) ,分别为两台压缩冷凝机组供 -

7 - 电. 4.事发建筑出租情况

2005 年开始,樊兆田以康特木业公司名义将事发建筑地上 部分陆续出租给

20 余家商户.2014 年12 月18 日,工美装饰公 司从樊兆田处承租了外围建筑二层的西侧和北侧区域(约2200 平方米) .王进忠个人出资将承租区域改建为

103 个房间后,以 聚福缘公寓名号招揽租户, 并以工美装饰公司或其个人名义与租 户签订转租协议.王进忠委托冯吉宝负责聚福缘公寓日常管理.

(四)冷库建设情况 在未委托具有资质的设计单位进行冷库设计的情况下,

2016 年3月,樊兆田安排其工人李波等在地下一层修建隔断墙,将地 下一层分为

6 个冷间.

2017 年2月19 日,樊兆田以康特木业公司名义、王华以众 义乐公司名义签订了制冷设备购销合同,订购

2 套制冷设备(来福康牌螺杆并联机ZYL-/160HP 、 来福康牌螺杆并联机ZYL-/80HP) 、

3 套冷藏库蒸发器铝排、

16 套保鲜库专用蒸发器 (型号DL140) 、10 套推拉冷库门、5 套配电箱,用于

5 个冷间制冷 (1 号冷间除外) . 合同约定由康特木业公司将合格的电源 380V、 220V 三相五线接到冷库配电箱处,并负责冷库保温、冷库所需 地基、冷库内土建、房屋防水的建设;

众义乐公司负责制冷设备 的运输、安装和调试,正常使用保修

12 个月.

2017 年3月16 日,樊兆田以康特木业公司名义与科辰公司 签订了《康特木业生活广场地下冷库防水保温工程施工合同》 , -

8 - 合同约定由科辰公司提供全水基发泡聚氨酯保温材料, 并负责保 温施工.

2017 年4月,樊兆田安排李波带领工人拆除地下室冷库内 原有照明线路(不含通道照明)和3号冷间南墙原有电闸箱后, 将一根无标识铝制四芯旧电缆与原有五芯电缆相连接, 穿过

3 号 冷间南墙后与配电箱相连,用于地下室照明和制冷设备供电.

2017 年4月,众义乐公司工人也同时进入事发建筑地下室, 陆续进行照明线路穿管、铝排挂钩吊装等工作.此后,科辰公司 范振坪安排叶佐浩等人进行了铲墙、挂网、喷涂聚氨酯保温材料 等工作.在喷涂过程中,3 号冷间内新增、更换和原有的电气线 路未采取安全保护措施,被聚氨酯保温材料直接覆盖.2017 年7月,在明知康特木业公司没有正式冷库设计图纸的情况下,众义 乐公司杨武昌安排无资格工人, 根据供货商提供的图纸进场安装 了两套制冷设备, 其所选空气断路器与制冷机组动力配电箱引进 引出电缆(电线)不匹配,制冷系统(含电器装Z)不符合规范 要求.此后至事发当日,众义乐公司工人先后到地下冷库进行制 冷设备调试.事故发生时,冷库尚处于调试阶段,未正式交付使 用.

二、事故经过及抢险救援情况

(一)事故发生经过

2017 年11 月13 日,王华派众义乐公司工人杨玉昌等人进 行压缩机调试,由于容量不足导致原有变压器保险烧断.当日, 樊兆田租用了事发建筑外东北侧变压器, 并安排李波等人将配电 -

9 - 室内连通地下冷库的电缆拆下, 用铝芯旧电缆接到该变压器并装 上电表.

11 月16 日,王华安排工人继续调试设备,期间变压器处电 表烧坏.杨武昌建议樊兆田更换一

400 安培的断路器和电表,随 后双方工人购买并由樊兆田安排李波更换了电表和断路器.

11 月18 日,李波让王震将变压器处电缆穿过电表互感器, 发现电表反转, 即将电表处两根电源线调换位Z以使电表正常运 行,后发现制冷压缩机出现反转情况,随即又将压缩冷凝机组总 配电箱处的两根电源线调换位Z,以使压缩冷凝机组正常运行. 当日

9 时,众义乐公司作业人员张勇、韩彪到

3 号冷间内更换铝 排管过滤器,期间进行了焊接作业和机组供电调试,10 时42 分 关门离开,离开时冷库设备间内西侧压缩冷凝机组(ZYL-/160HP 型,控制

1、

2、3 号冷间)处于运行状态.至3号冷间爆燃,期 间无人进入冷库. 通过查证监控录像显示,11 月18 日17 时01 分49 秒至

18 时09 分18 秒,3 号冷间制冷机组控制箱运行灯、电源灯频繁闪 烁、熄灭;

18 时09 分16 秒,3 号冷间东门下方有烟冒出;

18 时09 分18 秒至

10 分04 秒,3 号冷间控制箱运行灯熄灭、运行 灯微弱闪烁熄灭

11 次;

18 时10 分08 秒,3 号冷间东门被爆燃 冲击波冲开,烟气冲出后现场发生多次爆燃;

18 时11 分17 秒, 聚福缘公寓东北侧楼梯处有大量烟气出现;

18 时11 分28 秒, 地下冷库西侧通往地面的坡道出口卷帘门外冒出大量烟气, 随后

8 秒内出口门廊内出现不少于

2 次的爆闪强光;

18 时11 分42 秒, -

10 - 聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入大量烟气.视频显示,事故产生的 烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧出入口大量涌入,期间可见有 人逃生.

(二)应急抢险救援情况

2017 年11 月18 日18 时15 分至

18 时49 分,

110 接警 中心、

119 消防指挥中心先后接到

11 名群众的报警电话,消 防部门立即调派孙村、西红门等

14 个消防中队、34 部消防车、

188 名消防官兵到场处Z,27 部急救车、2 部挖掘机、5 部洒水 车到场协助. 消防力量到达事故现场后, 组织

6 个内攻搜救组深入现场内 部逐层、逐间搜救被困人员;

组成

3 个灭火攻坚组,强行攻入烟 气浓重的地下冷库.后续增援力量到场后,从东、西两个方向展 开总攻,21 时06 分,地下冷库烟气浓度降低,现场无明火.其间,共疏散救出被困人员

73 名,其中

19 人死亡.此次火灾伤亡 人员均系聚福缘公寓住户或访客.经核实,死亡人员所处救援位 Z均位于聚福缘公寓二层.其中,东北侧楼梯间附近

3 人,西北 侧疏散通道附近

3 人,西南侧疏散通道附近

3 人,北侧多个房间 内6人,西侧一房间内

4 人.

(三)伤亡人员基本情况 经北京市公安司法鉴定中心鉴定,19 名死者均系一氧化碳 中毒死亡.

三、事故原因及性质 事故调查组依法调取了有关资质文件、现场监控视频,对事 -

11 - 发现场进行................

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