DOC《上海市特种作业人员安全技术考核申请表（2019版）》

上海市特种作业人员安全技术考核申请表(2019版) 操作工种: 姓名性别出生年月 1寸近期免冠彩色照片黏贴处 国籍民族文化程度 证件号码 单位名称 从事岗位 联系地址 联系方式 申请考核 工种 高压电工作业 电力电缆作业 继电保护作业 电气试验作业 低压电工作业 高处安装、维护、拆除作业 有毒有害有限空间 考核类型 初审 复审 是否参加 相应培训 是否从事特种 作业操作 情况 本人是初次参加特种作业人员安全技术考核.

本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核,在持原特种作业操作证书从事相应特种作业工种内容期间,未发生过事故. 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期,重新申请参加特种作业人员安全技术考核. 其他: 个人承诺 本人年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄;

具有初中及以上文化程度;

经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷.本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担. 承诺人(签名): 申请人签名: 年月日审核意见: 经办人签名: 年月日注:参加初审人员填写此表后,请携带身份证、学历证明和一张一寸标准照片办理报名手续,参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证,到相关培训机构办理报名手续.