DOC《安徽省卫生厅》

出国和出境期间发生的一切医药费用;

应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用. 15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用. 16.统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用.

四、补偿标准与补偿办法

(一)起付线 大病保险起付线为1-2万元,统筹地区根据新农合基金承受能力自行确定,并依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整.

(二)合规可补偿费用计算公式 大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的,累计计算)-大病保险起付线. 新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算. 按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用.

(三)大病保险分段补偿比例 大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额. 新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例(%) 费用分段 省内医疗机构补偿比例 省外医疗机构补偿比例 0-2万40% 35% 2-5万50% 45% 5-10万60% 55% 10-15万70% 65% 15万以上 80% 75% 注:新农合大病保险单次补偿,凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的,一律执行省外医疗机构补偿比例.

五、大病保险报销

(一)自愿选择.大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿. 参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额.

(二)报销次序.参合患者先办理新农合报销,后办理大病保险报销. 自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销. 重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销.未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇.

(三)补偿地点. 1.承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报.大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报,实行新农合补偿与大病保险补偿 一站式 服务. 2.在县级新农合经办机构或者商业保险机构办理大病保险结报.参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,在县级新农合经办机构或者承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报,原则上在参合年度次年2月份之前完成结报服务.

(四)补偿材料. 按照必要与简便原则,由统筹地区新农合管理经办机构与承办商业保险机构协商后,可从以下大病保险补偿材料中,具体选择确定: 1.参合居民身份证或户口簿原件;

2.参合证(卡)原件;

3.新农合补偿结算单;

4.费用清单,或加盖原件收取单位公章的复印件;

5.出院小结,或加盖原件收存单位公章的复印件;

6.特殊慢性病患者提供慢病证,或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历;