DOC《安徽省卫生厅》

安徽省卫生厅 安徽省财政厅 皖卫农〔2013〕7号 关于印发安徽省新农合大病保险 统筹补偿指导方案(2013版)的通知 各市、县(市、区)卫生局、财政局、新农合管理经办机构: 现将《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案(2013版)》印发给你们,请遵照执行.

安徽省卫生厅 安徽省财政厅 2013年2月21日 安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案 (2013版) 为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题,根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号)以及省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(皖发改社会[2012]1012号),在广泛征求新农合统筹地区意见的基础上,结合我省2012年新农合运行的实际情况,制定本方案.

一、资金筹集 新农合大病保险资金以原新农合统筹地区为单位筹集,原则上按照每年度每参合人口15元的标准(具体标准通过招标确定)从统筹地区新农合基金累计结余中列支;

结余不足或没有结余的统筹地区,从2013年度新农合统筹资金中予以安排,切块列支.

二、资金管理 商业保险机构承办新农合大病保险,大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构.商业保险机构建立专账管理、专项核算.新农合大病保险资金年度结余部分,全部返还新农合基金财政专户;

政策性亏损部分,新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%;

非政策性亏损,全部由商业保险机构承担.

三、资金用途及合规费用范围

(一)资金用途: 1.支付新农合大病保险合规可补偿费用;

2.支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利.

(二)合规费用范围:参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿,新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围,多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算. 下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围: 1.新农合起付标准以下个人自付部分. 2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用. 3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下(含二级)医院住院发生的医药费用. 4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用. 5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用. 6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用(限预警管理期内). 7.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用. 8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;

单味使用不予支付的中药饮片及药材费用. 9.各类器官、组织移植的器官源和组织源. 10.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用). 11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用. 12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用. 13.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用. 14.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;