DOC《三亚******有限公司》

三亚******有限公司 GSP认证申报材料 年月日(公章) 申请GSP认证资料目录 页码 名称 页数

1 《药品经营质量管理规范认证申请书》

2 企业实施GSP情况的自查报告

3 《药品经营企业许可证》、营业执照复印件

4 企业人员花名册及人员证件

5 企业负责人和质量管理人员情况表及证件、任命书

6 企业营业场所、仓储等设施、设备情况表

7 企业药品经营质量管理文件目录

8 企业管理组织、机构的设置与职能框图

9 企业经营场所的平面布局图和方位图

10 企业申报材料的承诺书 受理编号: 换发《药品经营许可证》申请审查表 (零售) 企业名称(盖章):三亚X X 药店 企业法定代表人(负责人)(签字):张三 联系人:张三 联系

电话:139*******8 传真

电话: 申请日期:2015年3月20日 三亚市食品药品监督管理局制 企业名称 三亚X X 药店 注册地址 三亚市解放路888号 邮政编码

572000 企业类型 法人企业 非法人分支机构 非法人企业 经营方式 零售 企业性质 有限责任 股份有限 国有 个体 其他 年销售额 (万元)

30 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素 注册地址 三亚市解放路XX号XX单位XX号铺面 租赁自有 仓库地址 无 租赁自有 有关人员 姓名是否为执业药师 学历技术职称 从事药品经营年限 法定代表人 无是否企业负责人 张三 是否药学本科 执业药师 6年 质量管理员 李四 是否药学本科 药师 7年 质量管理机构负责人 是否经营场所及仓储情况(建筑 面积) 经营场所 (O) 仓储总面积 (O) 常温库 (O) 阴凉库 (O) 冷库(m3)

90 无 人员情况 职工总数 从事质量管理、处方审核、采购、验收、养护、营业等人员总数 药学技术人员数执业 药师 主任 药师 副主任 药师主管 药师 药师 药士 其它 4人4112设施设备情况设施设备 空调

1 台 温湿度计

2 台 除湿机 台 货架

6 组 垫板 平方米 避光窗帘 平方米 灭鼠器 1个;

灭蚊灯

1 个 计算机 (台),安装软件: 阴凉柜 立方米;

冰箱 台 经营中药饮片的工具: 其他: 审批办初审意见签字:年月日结论(如需要) 审查员现场检查 签字:年月日部门审查意见签字:年月日局领导审批签字:年月日许可的内容、事项企业名称、级别 注册地址 企业法定代表人 (负责人) 质量负 责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 琼 许可证流水号 许可证有效期 自年月日至 年月日领证人 签字:年月日药品经营许可证申请表 企业名称: 企业法定代表人(签字) 申请日期: 年月日海南省食品药品监督管理局制 填表说明

一、本表前面申请《药品经营许可证》的企业填写,后面由当地药品监督管理机构作审批意见.

二、非企业法人单位填写企业负责人.

三、申请《药品经营许可证》的企业同时提交下列材料: 1.验收书面申请;

2.对照《海南省开办药品零售企业验收实施标准》自查报告;

3.开设要点所在地工商行政管理部门颁发的营业执照复印件;

4.企业经营管理、质量管理制度目录;

5.药店人员、职能框图,营业场所、仓库平面图;

6.企业营业场所房屋产权证书或一年以上租赁合同(协议)书的复印件;

7拟开设药品零售企业负责人身份证、学历证书、职称证书复印件;

8.必须配备的药学技术人员技术职称资格证书、学历、身份证的复印件;