DOC《文件编号：CZTJ/JL-QR29-2016(X1)》

文件编号:CZTJ/JL-QR29-2016(X1) 特种设备监督检验申请/受理单 申请日期:20 年月日记录编号: 申请人填写申请单位 许可证号 TS 资质等级 级 有效期 年月日联系人联系电话 申请方式 特检中心受理窗口 施工性质 安装 移装 改造 重大维修 锅炉清洗 现场组焊 施工地址 使用单位 (产权单位) 联系人及电话 申请检验的特种设备数量(单位:台/条) 编号锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 场(厂)内机动车辆 总数 申请检验的特种设备具体信息(本表填写不下可续填表1) 编号序号 设备代码/注册代码 使用证号 设备名称 出厂(内部)编号 计划开始施工日期

1 20 年月日220 年月日320 年月日420 年月日注:新安装作业,填写设备代码、设备名称、出厂编号;

其他施工,填写注册代码或使用证号、内部编号.

申请监督检验条件

1、施工单位应当取得相应项目及级别的许可证,且在有效期内;

2、安装、改造维修施工已经按照规定进行了施工告知;

3、安装的设备是取得制造许可证的制造单位的产品,并符合安全技术规范的要求;

4、所改造、重大修理的设备已经办理了使用登记手续;

申请监督检验时应提供的资料

1、管理资料:特种设备施工告知书、施工合同、施工计划;

移装手续(移装前的检验报告、调拨单或合同、设备技术资料等)、平面布置图(锅炉房).

2、出厂资料:设备出厂资料和产品监督检验证书;

安全附件、附属设备的出厂资料.

3、施工资格证件:许可证件;

现场施工人员中应当持证人员的证件.

4、施工工艺文件:现场施工组织方案;

焊接工艺及相关焊接工艺评定资料;

调试和试运行工艺.

5、现场质量体系文件:现场施工组织机构、质量管理机构和相关质量管理责任人的任命文件;

质量管理人员、专业技术人员和专业技术工人名单;

现场质量管理手册、程序文件及相关的作业指导书和管理制度;

施工用设备和检验检测设备、仪器检定证书. 承诺 在此,我申明:所提供的资料内容真实有效,如有虚假愿承担一切责任. 申请单位人员:申请单位: (章) 申请日期:年月日注意 事项

1、申请单位在施工过程中应及时向本中心汇报工程进度,提供自检记录报告;

在收到本中心发出的《特种设备监督检验工作联络单》或《特种设备监督检验意见通知书》后,应在规定的期限内处理并回复;

及时出具施工质量证明书,并对施工质量和安全性能负责.

2、使用单位(产权单位)应及时提供特种设备相关资料和验收证明,对施工质量进行监督,并配合池州市特种设备监督检验中心开展监督检验工作,组织协调好施工过程中各相关方的关系.采购的设备或部件,应确保其合法制造且能提供合格证明;

对于二手设备移装的,需经当地特种设备安全监察部门同意;

对于其他施工的,施工对象必须是已办理使用登记手续的特种设备. 受理人填写 检验费用:人民币 元,受理时费用:已付讫 注:安徽省物价局、安徽省财政厅皖价费函〔2014〕145号文件执行;

检验项目有增加时,费用另计. 报告(证书)领取方式:自取 快递(收件付款) 其他 (如快递,请留收件人、地址、手机 ) 受理 决定 受理 受理人:日期:20 年月日(章) 检验部门联系人及

电话: 受理窗口联系电话/传真:0566-2311455. 说明:决定受理的,本单等效于《受理决定书》. 不予受理 (见不予受理通知书) 受理后,由检验人员与申请人联系,确定具体检验日程安排;

本单可通过本中心网站(

网址:http://www.cztjzx.cn)下载;

本申请/受理单一式三份,一份申请单位保存,一份使用单位(产权单位)保存,一份检验单位保存. 表1 申请检验的特种设备具体信息 序号 设备代码/注册代码 使用证号 设备名称 出厂(内部)编号 计划开始施工日期

20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日20 年月日