PPT《造血干细胞移植》

造血干细胞移植 造血干细胞移植定义 造血干细胞(CD34+CD38-)移植定义:是经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理,清除受体体内的肿瘤细胞和异常克隆细胞,阻断发病机制,然后把自体或异体造血干细胞移植给受体,使受体重建正常造血和免疫功能,从而达到治疗目的的一种治疗手段.

关键性问题 1.造血重建2.免疫重建 造血干细胞移植分类 按造血干细胞来源分为:骨髓移植,外周血干细胞移植,脐血移植,胎肝移植.按供体与宿主关系分为:自体造血干细胞移植,异体干细胞移植.异体干细胞移植包括同基因与异基因.同基因即同卵双生,异基因(30%HLA相合)分为有血缘关系和无血缘关系.异种移植远未进入临床.按预处理强度分为:清髓性造血干细胞移植,非清髓性造血干细胞移植.按受供体间HLA相关性分为:HLA全相合,HLA不全相合(HLA一位点不合、HLA二位点不合、HLA二个以上位点不同)HLA完全不合,(不适于移植) 造血干细胞移植分类 骨髓移植自体 血缘性BMT related外周血造血干细胞移植 同基因 非血缘性PBSCT syngeneic unrelated脐带血造血干细胞移植 同种异基因UCBT或UCBSCT allogeneic 异种xenogeneic 造血干细胞来源免疫学血缘关系 不同异基因造血干细胞移植比较 数量多多少供者痛苦少无设备无细胞分离冷冻造血恢复21-30天9-20天血小板慢GVHD20-40%慢性高少 骨髓外周血脐带血 异基因及自体骨髓移植的优点及存在问题 干细胞 患者本人 正常供者优点 1. 不受供者限制 1. 复发率低 2. 年龄的限制较宽 2. 长期无白血病生存率高 3. 移植并发症少 3. 治愈某些疾患的唯一方法 4. 不发生GVHD 4. 适应症广泛 5. 移植后生活质量好 5. 不需要冷冻和净化技术 6. 我国易开展?问题 1. 容易复发 1. 供者来源有限 2. 骨髓需要冷冻保存 2. 易发生GVHD,移植并发症多 3. 缺乏GVL作用 3. 患者(受者)年龄强化2―3疗程.但具不良预后者宜强化4―6疗程或尽早移植.CML―CP期应尽早移植,但注意使肝脾缩小,以减少肿瘤负荷,应用马利兰者移植效果不佳.MDS 应尽早行移植.若于RA时进行,疗效可与AL移植相当,移植前予强烈化疗.SAA移植前应选择输血次数少或未输血者,输血多着移植失败率高.实体留化疗后半年内行BMT. 造血干细胞移植适应证 5.auto―BMTAL . AML CR1;

≥CR2CML 自体移植疗效不佳.CP期经治疗Ph及融合基因转阴者可试行. MM 主张双次移植 两次之间间隔6个月 异体移植本病死亡率高,并发症重.疗效不占优势 自体5年无病生存36%,总生存率61% 移植后予反应停及干扰素维持. MDS IMF CLL 淋巴瘤等. 实体瘤 造血干细胞移植适应证 移植时机AL 同allo-BMTNHL在CR1强化疗2―4疗后行ABMT或APBSCT或CR后复发者,,

HD疗效不如NHL,若正规化疗3―4疗仍未缓解,或CR后早期复发者可行移植.缺点:缺乏GVL、肿瘤细胞污染,复发率相对allo―BMT高.异体周血移植:cGVHD 较高 造血干细胞移植适应证 注:MM经典方案:初予VAD3- 6疗程后,HD―CTX+G-CSF或EDAP+GM-CSF动员干细胞,行第一次自体干细胞移植,予反应停、干扰素维持.半年内行第二次骨髓移植.预处理以HD-MEL OR HD-MEL+TBI 再以IFN维持到复发.三年DFS 69% 造血干细胞移植适应证 6.APBSCT (自体周血干细胞移植):首要条件是肿瘤细胞对化疗敏感 适应症AL 同BMT 目前AML应用较多 ALL无合适供者也可应用CML 首选异体,无合适供者可予APBSCT.因外周血肿瘤负荷少.①在CP期使用APBSCT再予INF―α维持从而延长生存期.(建议对具INF―α潜在禁忌症,预后差的CML―CP应用此方案.②对于转化中的CML双移植效果优于单移植,可加以INF―α效果更佳)3.目前格列卫的应用使CML预后有很大改观,但还不能治愈. 造血干细胞移植适应证 淋巴瘤、实体瘤首选 ①有骨髓浸润时APBSCT可代替ABMT.因外周血污染瘤细胞机会非常小.②若BM未见污染瘤细胞,APBSCT更具特殊临床意义.疗效 3年生存率 60%---80%.对化疗敏感的淋巴瘤患者在缓解期首选自体干细胞移植,难治性或复发的病例以及某些具高危复发因素的淋巴瘤如淋巴原细胞淋巴瘤,儿童Burkitts淋巴瘤选异基因造血干细胞移植. 造血干细胞移植适应证 大剂量化疗后和烷化剂治疗者外周动员效果差小儿肿瘤 由于儿童采髓危险高于成人,更适合周血采集,但小儿采集后有较长时间WBC减少. 造血干细胞移植适应证 特点采集方便,无需麻醉.可以周身各处造血组织采集,因此对骨髓有浸润或接受放射线照射不能采髓者亦可实行.重建免疫早,植入率高.造血恢复快,wbc>

1.0*109/L,plt>

20*109/L约12--14天,并发症少,感染少,花费相对少.最适于实体瘤治疗. 造血干细胞移植适应证 与BMT疗效相当.受肿瘤细胞浸润或污染少潜在的抗残留病优势.IL-2,IFN诱导GVL缺点:,复发率较高. 移植时机 肿瘤负荷小对放化疗敏感患者身体状况良好患者病情Allo-HSCT:巩固1-2个疗程Auto-HSCT:巩固3-4个疗程 造血干细胞动员采集 ㈠周血造血干细胞动员注:外周血干细胞占单个核细胞0.01―0.1%,为骨髓1―10%

1、正常供者动员动员前应详细查体 检查心、肝、肾、等主要脏器功能,排除传染性疾病.CMV检查.(见常规检查,后附) G―CSF 5ug/kg q12h或300ug Bid (惠尔血) , (糖基化)格拉诺赛特 250ug Bid .格拉诺赛特优于惠尔血(非糖基化) Gm―CSF 副作用大,效果不如G―CSF G/CSF/GM―CSF联用效果最佳G―CSF应用动员第5-6天采集.一般而言,d5>

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d4,第5-6天为一高峰,且延长刺激因子用时也不改变.注意测CD34+ 〉1% 造血干细胞动员采集

2、自体动员 :适合大剂量化疗+刺激因子,适用于恶性病患者自体移植.AL以相应的联合化疗或大计量Ara-c AML予MA(MTZ 10mg*3 Arac3.0/m2 .d*3)ALL CTX 4-7g/m2或HD-MTX于化疗结束后第1天或WBC降至最低时予G―CSF3-6ug/kg.d 皮下注射,连续应用至采集结束.采集时机:WBC上升至2.0-5.0*109/L CD34+>

1%或CD34+ 计数20*106--40*106开始 造血干细胞动员采集 ㈡外周血造血干细胞采集⒈采集前自体备血800-1000ml 采集时回输 异体血需辐照加过滤⒉采集设备:⑴Baxter公司CS3000或CS3000+ ⑵COBE公司spectra采集HSC同时回输自身血,CS3000采集HSC及MNC高于spectra.注意:可出现枸橼酸中毒,低钙血症、低镁血症、恶心、呕吐等,可予葡萄糖酸钙静推改善症状.⒊采集穿刺部位:肘静脉或股静脉,历时3-4小时,血流速度30-80ml,多50―60ml采血容量约10L.⒋抗凝剂 ACD-A与全血比率>

1:12 造血干细胞动员采集

三、骨髓采集⒈采集前必须进行与麻醉相关检查(包括血液生化、ECG、X线片等).⒉术前自备血800-1200ml需循环采血并补充叶酸、维生素B

12、铁剂.⒊异体血需配型、交叉配血,照射15-25Gy,过滤,防止输血相关GVHD.⒋时机:AL CR后巩固3-4疗程,实体瘤如尚未侵犯骨髓可在放、化疗之前采取骨髓,如已累及者需治疗使骨髓查不到瘤细胞时采集.⒌采髓时间:AL 于较强巩固后恢复期,骨髓增生活跃至明显活跃,仍处CR期.前一天清洁、洗澡、备皮,当日清晨禁食水,入手术室前查全项血常规,骨髓常规分类.⒍麻醉:连续硬膜外麻醉⒎部位:髂前、髂后、胸骨,多部位、多位点、多层次抽取.每次4-6ml,共10ml/kg (10-15ml/kg),但以计数为准.术中应严密监测供者生命体征,并充分补液,可将乳酸盐,林格氏液与胶体液等量交替使用,输液量为骨髓量的2.5-3倍⒏采髓后予止痛、消炎治疗注意:脐血移植:胎盘刚剥离时严格无菌操作下采集. 胎肝移植:小于16周胎龄 造血干细胞动员采集 造血干细胞采集数量骨髓3*108/K 有核细胞外周血5*106/K CD34细胞脐带血2*107/K 有核细胞 造血干细胞动员采集 骨髓处理: ⑴将抽取的骨髓液经过过滤网(100目)(血研所严文伟教授设计)过滤后注入塑料空袋中,无菌纱布包扎塑料袋口上的塑料管口.⑵以Heraeus cryofuge 6000i型离心机2000转,13min离心,使血浆,白膜,红细胞分离,此后注意竖直放至骨髓液袋.⑶取离心后的骨髓液袋,垂直放置于血液分浆夹中,(苏州市医用仪器厂产,FJ型血液分浆夹),去除包扎的无菌纱布,接塑料空袋,(山东威高集团医用高化分子制品股份有限公司产,塑料空袋,200ml),先挤出骨髓液表层的脂肪成分,后将上层血浆成分分离(引流)至塑料空袋中,(期间以止血钳起水止作用)⑷白膜层上升,仅余少量血浆(厚约1-1.5厘米)时停止向塑料空袋中引流血浆,塑料管口接50毫升空针,缓慢吸出白膜层,因白膜层界限不甚清晰宜酌情留取血浆层及红细胞层(回收率约为60%上下)⑸ 分离出血浆的塑料袋弃之不用,将注射器里的白膜层注入冷冻袋中(百特公司产,250元),并计总白膜层容积;

将原骨髓液袋中的红细胞层封口后保存备用.⑹计算分离出的白膜层有核细胞总数,综合患者体重及病情,判断能否满足BMT所需单个核的细胞数,如总数不够重建造血,则在分离后的已封存的红细胞层中再次加入患者血清,重新离心、分离.如总数已够,则进行下一步. 造血干细胞动员采集 ⑺将分离而得的白膜层细胞分装到若干个冷冻袋中,(百特公司产)使每袋分装约30―35ml,分装后置冰水混合物中.⑻配置冷冻保存液:①TC199细胞保养液70%②二甲基亚砜(DMSO)20%③AB型血清10%.以上均为乘机百分比.TC199保养液置 于上海血液中心制转移袋中.配置冷冻液时以Hcl调整PH至7.0上下(因长期放置可使保养液偏碱性),注意配置顺序,晃动散热.⑼将冷冻保存液与白膜层以体积比1:1混合,则总的DMSO终浓度为10%,因DMSO的稀释伴有产热,故以上涉及DMSO的操作均宜在冰水混合物中进行.并边混合,边振动冷冻液袋.⑽排除混合袋中的气体(以防解冻时胀裂冷冻袋)并封口.⑾准备冷冻标的物,以使降温过程中程控冷冻仪探针能感知冷冻物目前的温度.(作为样本使用)⑿冷冻袋相应标记(姓名、日期、编号),以专门的金属夹夹住.置程控冷冻以内.冷冻夹系以棉线及标签. 程控冷冻仪温度探针刺入样本液中并置入程控冷冻仪中.⒀关仓门,开始程控降温.达目标温度(-80)后置液氮中长期保存. 造血干细胞动员采集 注意事项:⒈采集过程中不断计数有核细胞数,如总数已够,则停止采集(采髓).⒉以上操作均在层流洁净台上进行,注意消毒,取酒精灯烧灼杀菌.⒊程控降温仪为Thermo forma Cryomed freezer,以液氮为冷却源.注意:采集的骨髓如果与血型不合需作相应处理.①主要不合:处理:去RBC(羟乙基淀粉沉淀、经细胞分离机单采)②次要不合:供........