PDF《特种设备使用登记表（一）》

特种设备使用登记表

(一) (示范文本) 登记类别:?首次启用 改造使用(产权)单位变更更名移装 超设计年限使用 设备 基本 情况 设备种类 压力容器 设备类别 固定式压力容器 设备品种 第Ⅲ类中压容器 产品名称 液化石油气储罐 设备代码 - 型号(规格) YSQ-50 设计使用年限

20 年 设计单位名称 安徽省化工设计院 制造单位名称 安徽机械制造厂 施工单位名称 安徽 XX 设备安装 公司 监督检验机构名称 安徽省特种设备 检测研究院 型式试验机构名称 中国特种检设备 检测研究院 设备 使用 情况 使用单位名称 铜陵市 XXX 液化气有限责任公司 使用单位地址 铜陵市义安区五松镇柴塘村1**2号 使用单位统一社会 信用代码 913407627**8658363 产品编号 24-400 单位内部编号 001# 设备使用地点 第一充装站 投入使用日期

2015 年12 月2日单位固定电话 28**356 安全管理人员 王志平 移动电话 13905621**4 产权单位名称 铜陵市 XXX 液化气有限责任公司 产权单位统一社会 信用代码 76084567-1 联系电话 13905621**4 设备 检验 情况 检验机构名称 铜陵市特种设备监督检验中心 检验类别 安装监督检验 检验报告编号 TJ-R201511021 检验日期 2015-11-28 检验结论 符合要求 下次检验日期 2018-11-27 在此声明:所申报的内容真实;

在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种 设备安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理.

附:产品合格证(含产品数据表) 使用单位填表人员:张林 日期:2015-12-30 (使用单位公章) 使用单位安全管理人员:王志平 日期

2015 年12 月30 日 说明: 登记机关登记人员: 日期: (登记机关专用章) 使用登记证编号: 年月日注:本表适用于按台(套)进行登记的特种设备,包括锅炉、压力容器(含车用气瓶)、 电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场 (厂) 内专用机动车辆的使用登记;

本表不 得空栏,没的栏项填"无此项".

1、 设备种 类、设备类别 和设备品种按 《特种设备目 录》填写;

2、 设备代 码按产品数据 表填写,无代 码的可空格. 此处只选择一种登记类 别,并在相应类别前方框 内涂黑.表中内容请参照 填写说明要求填写. 统一社会信用代码按营业执照填写, 无统一社会信用代码的填写组织机构代码, 个人 填写身份证号码.

1、 设备检验 情况按安装、 改造监督检验 或首次检验报 告填写.

2、 首次启用 无需监督检验 的此栏内容可 不填写. 填表人员和安 全管理人员均 应由本人签名