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C l i n i c a l a p p l i c a t i o na n da d v a n c e m e n t o f s o n o h y s t e r o g r a p h y S UN a, DA IQ i n g * ( D e p a r t m e n t o fU l t r a s o u n d, P e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g eH o s p i t a l, P e k i n gU n i o nM e d i c a lC o l l e g e, C h i n e s eA c a d e m yo f M e d i c a lS c i e n c e s, B e i j i n g1

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7 3 0, C h i n a) [ A b s t r a c t ] S o n o h y s t e r o g r a p h y( S HG) i sav a l u a b l e t r a n s v a g i n a l s o n o g r a p h i ce x a m i n a t i o nt h a t a l l o w sm o r ed e t a i l e de v a l u a - t i o no f t h ee n d o m e t r i u ma n d i n t r a c a v i t y l e s i o n sb yd i s t e n d i n gt h ee n d o m e t r i a l c a n a lw i t hs a l i n e .

I tc a nh e l pu st od e t e r m i n e w h e t h e r t h e a b n o r m a l i t i y i sd i f f u s eo r f o c a l a n d i t c a nd i s p l a y t h e l o c a t i o na n d f e a t u r eo f t h e f o c a l l e s i o n . T h i sa r t i c l e r e v i e w s t h ed e v e l o p m e n t a n d t e c h n i q u eo f S HG, d i s c u s s t h e c l i n i c a l v a l u eo f S HGi nd i a g n o s i n gu t e r i n e c a v i t y l e s i o n s a n d i n t r o d u c e i t s l a t e s t a d v a n c e m e n t . [ K e yw o r d s ] S o n o h y s t e r o g r a p h y ;

E n d o m e t r i u m;

U t e r i n ec a v i t y l e s i o n s ;

A d v a n c e m e n t 宫腔超声造影的临床应用及进展 苏娜综述, 戴晴* 审校 ( 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院超声诊断科, 北京

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3 0 ) [ 摘要] 宫腔超声造影技术是指向子宫腔内注入造影剂使宫腔扩张、 内膜分离后, 在经阴道超声下观察子宫内膜及宫腔 内病变情况, 该技术能清晰显示宫腔内病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置和特征, 具有很高的临床应用价值. 本文综述宫腔超声造影的发展和操作过程及技术要领, 重点讨论宫腔超声造影诊断宫腔内病变的临床应用价值, 并介绍该 技术临床应用的最新进展. [ 关键词] 宫腔超声造影;

内膜;

宫腔内病变;

进展 [ 中图分类号] R

3 2 2.

6 5;

R

4 4 5.

1 [ 文献标识码] A [ 文章编号]

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8 9 (

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0 7 )

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0 4 [ 作者简介]苏娜(

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8 2-) , 女, 湖南长沙人, 硕士, 医师.研究方向: 腹 部及妇产超声.E - m a i l : s u n a w o r l d @1

2 6. c o m [ 通讯 作者]戴 晴, 中国协和医科大学北京协和医院超声诊断科,

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3 0.E - m a i l :Q i n g d a i _2

0 0 0@y a h o o . c o m [ 收稿日期]

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0 9 [ 修回日期]

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1 1 -

1 4 宫腔超声造影术( s o n o h y s t e r o g r a p h y , S HG) 是指将造影 剂通过导管经宫颈管注入子宫腔, 使宫腔扩张、 内膜分离, 从 而在经阴道超声下更好地评价内膜、 内膜下情况及宫腔内病 变.造影剂一般采用无菌生理盐水, 因此在超声下宫腔内液 体显示的无回声与中高回声子宫内膜的对比衬托下, S HG 能 清晰显示和评价子宫内膜及宫腔内情况, 包括内膜及宫腔内 有无病变, 病变为弥漫性或局灶性以及局灶性病变的位置、 数目、 大小、 边界、 形态、 回声、 基底部宽窄等.诊断宫腔内病变 敏感性和特异性很高.

1 发展背景 N a n n i n i等[ 1] 于1

9 8 1年首次描述了超声宫腔造影用于不 孕症患者的检查, 发现宫腔内注液后联合经腹超声检查能清 楚显示宫腔.1

9 9 2年Bonilla-Musoles等[ 2] 对7 4例异常阴道 流血和不孕症患者行球囊导管宫腔超声造影, 发现其宫腔内 病变诊断敏感性为9 6%、 特异性为9 7%.1

9 8 8年以前, 宫腔 超声造影是在腹部超声观察下进行的, 经阴道超声探头出现 后, 由于无需患者憋尿, 不受肥胖及肠道内气体干扰, 高频探 头显示子宫卵巢和周围组织结构更清晰, 因此经阴道超声用 于宫腔造影, 显著提高了宫腔内病变诊断的准确率[ 3] .大量 研究表明该项技术较常规经阴道超声及 X 线子宫输卵管碘 油造影诊断敏感性和特异性更高, 且该技术操作简便、 费用 低、 患者耐受性好、 无放射线辐射, 并可同时观察到子宫肌壁 及双附件情况, 受到临床医师欢迎.1

9 9 6年三维 S HG 首次 用于宫腔造影, 与二维 S HG 比较, 三维 S HG 能获得更多的 诊断信息, 诊断敏感性和特异性进一步提高.

2 操作技术 2.

1 操作时间选择 绝经前妇女宜在月经干净后尽早进行, 一般选择在月经周期前十天内, 此阶段为内膜增殖期, 内膜较 薄, 局部病变如息肉更易显示;

另外, 为避免禁忌证妊娠及妊 娠可能, 也应 选择于排卵之前的内膜增殖期行SHG 检查. 分泌期子宫内膜较厚, 可不规则或有皱褶, 易导致假阳性出 现;

另外分泌期宫腔内黏液过多黏稠可能干扰宫腔内病变的 观察;

同时分泌期内膜较疏松, 可能随注入的液体进入腹腔导 致子宫内膜异位症, 因此应避免在内膜分泌期行宫腔造影检 查. 对于绝经后阴道出血的妇女, 最好选择在阴道出血干净 后进行, 阴道出血不是S HG 的禁忌证, 但是宫腔内血块可能 影响对检查结果判断, 导致假阳性.对于激素替代治疗的患 者, 也应选择于内膜增殖期进行. 2.

2 导管选择 常用的宫腔造影管为普通带水囊的5 - F 导 尿管.

5 - F导尿管为软管, 将其插入宫颈管时操作相对较困 难费时, 但价格便宜.新出现的专用宫腔造影管, 有一段较硬 的部分供操作者把持, 以便更好的将导管前端可弯曲部分通 过宫颈管置入宫腔内, 操作方便但价格较贵;

另有一种无水囊 而用 活塞堵住宫颈外口的Goldstein导管, 患者不适感最轻[ 4] .对宫颈管狭窄患者, 可先适当扩张宫颈后插入导管, 也 可直接采用 套针导管或20号腰穿针代替常规导管进行操作[ 5] . 2.

3 操作过程 指导患者操作前半小时口服布洛芬以减轻 操作时不适感, 不常规使用抗生素, 有盆腔炎病史及细菌性心 内膜炎的患者除外.首先行常规阴道超声观察子宫、 内膜线 及双附件情况, 向病人解释操作过程, 知情同意. S HG 操作所需主要器械包括: 无菌阴道窥器、 宫腔造影 管、 注射器、 环钳. 患者排空膀胱后取截石位, 操作者先行双合诊检查子宫 及宫颈位置, 然后置入阴道窥器暴露宫颈, 常规消毒宫颈及阴 道后, 将导管通过宫颈管置入内膜腔, 避免导管触及宫底.向 水囊注入适量无菌生理盐水固定导管以防脱出, 取出窥器后 将阴道探头放置于阴道内导管旁.在超声直视下调整导管水 囊大小及位置, 使之堵住宫颈内口防止液体外溢, 避免过大引 起患者不适.然后通过导管向宫腔内注入无菌温生理盐水约 5~3 0m l , 完成全面矢状( 从一侧到另一侧宫角) 和冠状( 从宫 底到宫颈) 切面超声扫查观察内膜、 内膜下及宫腔内病变后, 抽出水囊内液体, 观察子宫下段和宫颈.若发现可疑血块, 可 直接用导管前端拨动可疑病变及观察其是否随水流移动以明 确诊断, 最后吸出宫腔内液体, 依次取出探头及导管, 完成操 作. 2.

4 操作时注意事项 导管置入宫腔前将导管内充满液体 以排出其内气体, 避免气体进入宫腔干扰超声检查.插入导 管时操作应缓慢轻柔, 避免导管破坏内膜导致假阳性.拔出 导管前先抽出水囊内液体, 观察子宫下段及宫颈有无病变, 避 免漏诊. 2.

5 禁忌证 禁忌证包括妊娠及妊娠可能, 盆腔感染, 不明 原因盆腔压痛. 2.

6 并发症 大量研究表明生理盐水宫腔造影并发症少, 其 并发症发生率小于1 %.常见的并发症为出血、 内膜炎及盆 腔疼痛.对于有盆腔炎病史及细菌性心内膜炎患者, 术前应 给予抗生素预防感染.

3 主要临床应用 3.

1 绝经前或绝经后异常子宫出血 3.

1 .

1 内膜息肉 内膜息肉是最常见的内膜局灶性病变, 是 引起异常阴道出血的常见原因.常见症状为月经间期出血、 月经淋漓不净、 不孕和绝经后阴道出血.在绝经后阴道出血 的妇女中, 约3

0 %是由息肉引起的.S HG 能区别内膜弥漫 性增厚和局灶性病变, 息肉为向宫腔内突起的局灶性病变, 无 回声的生理盐水能衬托出息肉的轮廓.S HG 能很好的显示 病变并准确定位. 典型息肉一般为中强回声, 内部回声均, 形态较规则, 边 界清楚, 基底窄, 通常可见到蒂, 部分可在蒂部或基底部探及 滋养血管的血流信号.非典型息肉可表现为内部囊状结构, 回声偏低, 内部回声不均, 宽基底等.大多数息肉是良性病 变.息肉恶性变的发生率约0 . 5%~1.

5 %.息肉恶性变的 二维超声表现无特异性, 彩色多普勒测量其内动脉血流阻力 指数小于0.

5 , 以及在上述非典型息肉二维表现的基础上发 现内膜与肌层的分界线连续性中断或模糊不清等提示恶性病 变. 3.

1 .

2 黏膜下肌瘤 黏膜下肌瘤是引起绝经前非功能性子 宫异 常出血的常见原因, 并可导致不孕、 流产、 早产等.约10%的绝经后子宫出血是黏膜下肌瘤导致的. 黏膜下肌瘤在超声下通常表现为宽基底边界清楚的实性 低回声包块, 部分可伴声影, 将覆盖在其表面的内膜顶起凸向 宫腔, S HG 能清楚显示肌瘤的位置及其与内膜的关系, 更重 要的是能较准确判断黏膜下肌瘤突入宫腔内部分所占整个肌 瘤体积的百分比, 从而指导临床治疗方式.若肌瘤突向宫腔 内比例大于5

0 %, 选择宫腔镜下切除, 若小于5

0 %则需开腹 或腹腔镜下手术切除.部分中强回声黏膜下肌瘤与内膜息肉 鉴别较困难, 鉴别关键点为黏膜下肌瘤向宫腔突出部分的表 面可见内膜强回声线包绕, 基底处内膜强回声线中断;

内膜息 肉表面没有内膜强回声线包绕征像, 基底处内膜强回声线无 中断[ 6] . 3.

1 .

3 内膜增生 大约4%~8 %的绝经后阴道出血是由内 膜增生所致的.内膜增生与雌激素刺激相关, 分为单纯型增 生、 复杂型增生和非典型增生.单纯及复杂型增生癌变率低, 非典型增生约有2

3 %进展为内膜癌. 在S HG 下, 两层内膜在宫腔内生理盐水的分离和衬托 下可分别清晰显示, 内膜增生通常表现为内膜的弥漫性均匀 增厚, 可通过诊断性刮宫及病理检查明确诊断及类型.偶尔 内膜增生表现为内膜的局部增厚, 其与内膜息肉不易鉴别. 此时诊断性刮宫可能漏诊, 需要在宫腔镜下取活检以明确诊 断. 3.

1 .

4 内膜癌 内膜癌的主要症状为绝经后阴道出血, 约4%~5%的绝经后阴道出血由内膜癌导致.内膜癌在 S HG 下的表现多样, 内膜不规则增厚或较大且形态不规则、 宽基 底、 回声不均的病变均需警惕内膜癌.内膜与肌层分界不清, 分界线扭曲变形, 宫腔扩张性差均可作为内膜癌侵犯子宫肌 层征像.内膜癌通常会累及大部分内膜, 因此一般能通过临 床诊断性刮宫病理检查确诊.然而若病变很小或为息肉样, 则需要在宫腔镜下直视活检. 绝经后阴道出血........