PDF《·病例讨论·》

・病例讨论・ 发热 3天,言语障碍 2小时 腾飞 李春盛 何新华 D O I :1

0

3 7

6 0 / c m a j i s s n

1 6

7 1

0 2

8 2

2 0

1 5

0 3

0 2

8 作者单位:1

0 0

0 2

0 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院急 诊科 通信作者:何新华,E m a i l :x h h e

2 0

0 0 @y e a h n e t

1 病例资料 男性,4 9岁,工人.

因 发热 3d ,言语障碍 2h 于2013年 5月 4日

2 1 :3 4就诊.3d 前发热,体温呈波动性, T m a x4 0℃,伴恶心,无呕吐、腹泻,不伴咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等,自服 1片泰诺林 ( 对乙酰氨基酚)后休 息,体温降到大致正常,3d来,间断服用 3次.2h前家 人发现患者不能言语,右侧肢体不能自主活动,不伴流涎、 呕吐、抽搐、大小便失禁. 急诊查体:T3

7 5℃,R2 0次/ m i n ,H R1

4 5次/ m i n , B P9

4 /

7 2m m H g( 1m m H g =

0

1 3 3k P a ) ,S p O

29 5 % ( 鼻导 管吸氧 2L / m i n ) .神志恍惚,查体不合作,呼之可睁眼, 失语,双手甲床、手指、脚趾、脚背等多处瘀点、瘀斑 ( 图1),双侧眼球居中,瞳孔等大等圆,直径 3m m ,对光 反射灵敏,左侧鼻唇沟较浅,颈抵抗 4指,双肺呼吸音粗, 未闻及干湿音,心律齐,心尖部可闻及收缩期

3 / 6级吹 风样杂音,腹软,未及压痛反跳痛,肝脾肋下未及,双下 肢不肿,刺激四肢可见痛苦表情及肢体收缩,右侧较左侧 迟缓,右侧自主活动消失,肌张力明显减低,腱反射减低, 左侧肢 体可见自主活动,肌张力、腱反射正常,双侧Babinski征阳性.既往先天性二尖瓣脱垂病史. 图1双手、脚趾皮肤瘀点、瘀斑,甲床出血点

2 诊疗过程 住院医师 (

1 ) 患者急性起病,以 发热 为首发 症状,首先考虑感染性发热,常见感染部位为呼吸道、胃 肠道、泌尿系.详细询问病史,患者发病期间无咳嗽、咳痰、不洁饮食、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛等情况, 基本排除呼吸道、胃肠道、泌尿系感染,需完善流感病毒 筛查,血、尿、便常规,生化、凝血、动脉血气及胸片检 查.患者发热 3d 后,出现言语障碍等中枢神经系统表现, 是否为中枢神经系统感染? 检查 资料:甲型、乙型流感病毒(-) .血常规: WB C1

5

4 3*1

0 9 / L ,N E9

3

7 %,L Y

3

3 %,P L T4 1*

1 0

9 / L .尿常规:白细胞 (+) ,红细胞 (++++) ,酮体(- ) ,尿蛋白 (+++ ) .未解大便.胸片:双肺纹理 增重.心电图:窦性心动过速.生化:A L B2

5 2g / L 、A S T

8 4U/ L 、A L T4 3U/ L 、C K9 8U/ L 、M M B2 1n g / m L 、c T n I

1

4 9n g / m L 、 T B I L3

1

4 0 μ m o l / L 、 D B I L2

4

5 5 μ m o l / L 、 B U N

1 2

6 8 m m o l / L 、 C R E A

1 3

5

5 μ m o l / L 、 N a +

1 2

6

0 m m o l / L 、K+

3 3m m o l / L 、C l -

9 3 4m m o l / L 、G L U1

0

2 9 m m o l / L ;

凝血:P T1

0 2s 、A P T T3

0 5s 、F B G4

0 5 5m g / d L ;

D 二聚体:1

6

6 8m g / L ;

动脉血气 ( 鼻导管吸氧 2L / m i n ) :L A C2

5 0m m o l / L 、p H7

4 8

8 、P C O

22 0 5m m H g(

1 m m H g =

0

1 3 3k P a ) 、P O

21 1

9 5m m H g 、H C O

3

1 5 7m m o l / L 、S B C2

0 9m m o l / L 、G A P1

4 8m m o l / L . 提示:呼吸道、胃肠道感染可能性不大;

不排斥泌尿 系感染;

脑膜脑炎? 住院医师 (

2 ) 患者中年男性,结合病史、查体及 检查结果,单纯泌尿系感染不足以解释患者所有症状和体 征,是否存在中枢神经系统感染?需进一步完善颅脑 C T 、 脑脊液及降钙素原 ( P C T )检查. 检查资料:颅脑 C T示 左小脑、左额叶小片状低密度 影,右中央沟少量蛛网膜下腔出血 ( 图2).腰穿检查:脑 脊液压力