PDF《《医疗知情同意书参考指南》》

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一、 《医疗知情同意书参考指南》框架.6

二、 医疗知情同意书模版.7 1. 手术知情同意书模版.7 2. 特殊检查知情同意书模板.9 3. 特殊治疗知情同意书模板.11

三、 医疗知情同意书模板使用说明.13 1. 关于医疗知情同意书模板的名称.13 2. 关于知情同意书模板应囊括的告知内容.13 3. 具体条款使用说明.14 4. 五个医疗知情同意书参考样本.18

四、 医疗服务公共信息告知类参考样本.32 1. 医疗服务公共信息告知类参考样本框架.32 2. 医疗服务公共信息告知类参考样本.33

五、 医疗服务公共信息告知类参考样本使用说明.53 1. 医疗服务公共信息告知类参考样本的制定原则.53 2. 医疗服务公共信息告知类参考样本的使用说明.53

六、 临床分科知情同意书部分参考样本目录.58

七、 临床分科知情同意书部分参考样本目录使用说明.69

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一、《医疗知情同意书参考指南》框架 医疗服务公共信息告知类参考样本住院患者外出告知书 出院通知书(适用于拒绝出院患者) 催缴住院医疗费用通知书 患者授权委托书 医疗机构医疗纠纷处理流程告知书 自动出院或转院告知书 使用自费药品和高值医用耗材告知同意书 病危(重)通知书 死亡通知书 尸体解剖申请书 住院须知 医疗纠纷调解协议书 医疗纠纷处理流程图 医疗知情同意书参考指南框架就诊须知 急诊须知 就医咨询指南 手术知情同意书模板 特殊检查知情同意书模板 特殊治疗知情同意书模板 医疗知情同意书模板临床分科知情同意书部分参考样本 临床分科知情同意书部分参考样本目录 临床分科知情同意书部分参考样本

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二、医疗知情同意书模版 1.手术知情同意书模版 手术知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊 断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险及替代医疗方案等.帮助您了解相关知识,作出选择. 一般项目患者姓名_性别_年龄_ 科室病房_病案号_ 医师告知【术前诊断】 【拟行手术指征及禁忌症】 【替代医疗方案】 (不同的治疗方案及手术方式介绍) 根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式: 【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】 【拒绝手术可能发生的后果】 . 【患者自身存在高危因素】 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_ 自费 部分自费 超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书) 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

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8 注:

1、术前未能预料、未告知的情况,如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等, 应重新履行告知并签署知情同意书.

2、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份.

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10、 其他: 我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测.针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应 的抢救措施.但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免, 且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后 果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解. 【术后主要注意事项】 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息. 经治医师签字:签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 术者签字:签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就_请填第( )到( )项)医 疗风险向我进行了详细说明.我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是 创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及 存在医师不可事先预见的危险情况;