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编号: 固定资产投资项目节能评估申请表 项目名称: xxxx建设项目 建设单位(盖章) 填报时间: xx年xx月xx日企业基本情况企业全称 xxxxx有限公司 法定代表人 企业地址 xxxxx街道 企业性质 1.

国有 2.集体 3.民营 √4.股份制 5.其他 隶属关系 1.省属 2.市属 √3.区属 4.无隶属 5.其他 企业经营情况 (上年末报表数) 总资产

20 万元 销售收入

1 万元 固定资产原值

5 万元 上缴税金

1 万元 固定资产净值

4 万元 税后利润

3 万元 项目基本情况项目名称 xxx建设项目 建设性质 √1.新建 2.扩建 3.改建 4.迁建 5.其他 建设地点 汉中市汉台区XX村 主要产品及 年生产规模 1.xx灯泡,年产xx万件 2. 3. 水及能源消耗 用水量 20立方米/年 用电量 3千瓦/年 用煤量 0.7吨/年 用油量

0 吨/年 用汽量 0立方米/年 其他 综合能源消耗总量 20.9吨标准煤/年 项目投资情况 总投资

20 万元 节能投资 3万元 其中:固定资产投资10万元 资金来源 自筹 项目新征地 100公顷,其中耕地 10公顷 总建筑面积20万平方米 计划开工时间 2017年12 月 建设期限

48 个月 投资回收期(含建设期)年(月) 投资得税率

一、原辅材料(包括名称、用量) 辅助生产和附属生产设施及其能耗指标和能效水平

二、主要耗能设备(包括锅炉、变压器、发电机等的规格、型号及数量) 主要耗能设备,及其能耗指标和能效水平

三、生产工艺流程简述 主要用能工艺和工序,及其能耗指标和能效水平

四、主要产品能耗指标及水平 包括单位产品(产值)综合能耗、可比能耗,主要工序(艺)单耗,单位建筑面积分品种实物能耗等

五、拟采取的节能措施 生产工艺、动力、建筑、给排水、暖通与空调、照明、控制、电气等方面的节能技术措施等

六、节能效益(节能量、折合现金) 项目负责人 联系电话 法定代表人(签字): 企业(盖章): 年月日注:栏目不足部分,可另加附页