PDF《者感染丙肝事件的通报》

河南省卫生厅关于新安县人民医院血液透析患 者感染丙肝事件的通报 豫卫医〔2011〕176 号 各省辖市卫生局,省直管试点县(市)卫生局,省直各医疗 机构: 近日,洛阳市新安县人民医院发生因血液透析导致患者 感染丙肝事件,省卫生厅和洛阳市卫生局高度重视,立即派 出工作组赶赴该院展开实地调查,依法依规对该事件进行严 肃和责任追究.

现将有关情况通报如下:

一、调查情况

2010 年12 月1日以来共有

60 名患者先后在新安县人民 医院进行血液透析治疗,目前仍在该院透析的有有

36 名患 者,其中,有19 例患者确定为与血液透析有关的丙肝感染, 调酥蟹⑾中掳蚕厝嗣褚皆憾砸搅瓢踩厥硬还,透析室管 理违反《血液净化标准操作规程(2010 版) 》 、 《医院感染管 理办法》 、 《血液透析器复用操作规范》和《手卫生规范》, 工作人员医院感染预防与控制意识淡薄,基本操作不规范;

未落实医院感染监控和消毒隔离措施,医院感染预防与控制 工作规范、技术规程执行不严;

一次性无菌用品和透析器复 用登记管理不规范,未能做到透析机一用一消毒;

未严格执 行患者传染病检测及监测制度,未做到感染患者隔离治疗, 造成交叉感染;

重大事件发生后, 未按照有关规定及时上报. 对患者身心健康造成了损害,在社会造成不良响.

二、处理结果 事件发生后,河南省卫生厅、洛阳市委、市政府、洛阳 市卫生局和新安县县委、县政府高度重视,依据有关法律法 规和律,按照职责权限对医院及相关人员进行了严肃处理:

(一) 责令新安县人民医院血液透析室暂停执业;

(二) 责成洛阳市卫生局抽调市级医院血液透析专业 人接管该院血液透析诊疗工作,做好患者后续治疗.

(三) 依法吊销血液透析室王宏贤、卢平执业证书;

(四) 对负有直接责任的新安县人民医院透析室护士 长卢平免去职务.涉嫌违法问题已由司法机关介入调舜 理;

(五) 对负有主要领导责任的新安县人民医院主管院 长贾振卿给予行政撤职处分;

(六) 对负有重要领导责任的新安县人民医院院长介 曙光给予撤销医院党总支书记、院长职务处分;

(七) 对负有重要领导责任的新安县卫生局局长王军 给予停职处理;

(八)对负有领导责任的新安县副县长曲万涛给予停职 检查处理;

九)新安县对此次事件有关的丙肝患者进行丙肝免费治 疗,免费提供血液透析服务,并按有关规定给予适当的经济 补偿;

(十)责成洛阳市卫生局进一步加大监管力度,狠抓安 全措施落实,杜绝类似事件发生.

三、工作要求

(一)引以为戒,警钟长鸣 新安县人民医院发生的血液透析感染事件,暴露出某些 医疗机构管理者和医务人员对预防和控制医院感染工作重 视不够,安全措施不落实,对医院感染重点部门和重点环节 管理不力等问题.各级卫生行政部门和各级各类医疗机构 要.....【此处政府信息公开漏发一页】.... 从新安县人民医院透析感染事件中吸取教训,引以为 戒,强化医院管理,保障医疗安全,杜绝类似事件再次发生. 当前各地要认真落实《河南省卫生厅关于对全省血液透析质 量控制管理工作进行专项检查的通知》 (豫卫医【2011】172 号) ,对辖区内医疗机构开展血液透析业务进行"拉网式" 检查、排查、整改存在隐患,把各项安训,提高医院感染管 理技术水平.省卫生厅将指定培训基地承担二级以上医院血 液透析治疗业务人员培训工作,强化专业培训,提高诊疗水 平. 河南省卫生厅 二零一一年八月二十六日