PDF《病史采集》

47 病史采集 简要病史:男,63 岁.反复心前区疼痛半年,加重伴气短

1 天,门诊就诊 解析:

(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无过度劳累,情绪激动、饱餐、用力排便. (2)胸痛:性质、程度,发作频率及持续时间,有无放射、加重或缓解因 素(与活动、体位及呼吸的关系) . (3)呼吸困难(气短) :发生的缓急,阵发性还是持续性,有无夜间发作, 加重或缓解因素(与活动及体位的关系) . (4)伴随症状:有无心悸,有无发热、咳嗽、咳痰,有无反酸、烧心、腹胀. (1.5 分)有无面色苍白、大汗,有无少尿、双下肢水肿. (1 分) 部位、性质、程度(次数、缓急) 、时间规律,影响因素. 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、心肌损伤标志物. (2)治疗情况:是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何. 3.―般情况:发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况.

(二)其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.与该病有关的其他病史:有无心律失常史,有无甲状腺功能亢进症、贫血 史,有无支气管哮喘病史,有无精神神经系统疾病病史,有无烟酒嗜好.

19 年临床医师讨论: 431635329, 微信公众号: yishi_med66, 客服电话 010-82311666 www.med66.com

48 病史采集: 女45 岁,发热... 信息不全

一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无受凉、劳累. (2)发热:程度和热型,有无寒战 (3)伴随症状:有无乏力、盗汗,有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无头痛 和肌肉酸痛(2 分) . 2.诊疗经过(2 分) (诊+疗) (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查. (2)治疗情况. 3.一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况.

二、其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.与该病相关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史.有无传染病接 触史.工作性质及环境,有无烟酒嗜好

50 病史采集: 女,45 岁,反复多关节肿痛

6 年,加重伴乏力

(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无外伤、手术、过度劳累,有无呼吸道感染. (2)多关节痛:有无局部皮肤发红和皮温升高,有无肿胀,与关节活动的 关系,发展情况,有无功能障碍,加重或缓解因素. (3)伴随症状:有无乏力,心悸、气促,有无皮肤红斑,有无其他关节肿 痛,有无晨僵. 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、血沉、C 反应蛋白、右膝 关节 X 线片. (2)治疗情况:是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗,疗效如何. 3.一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况.

(二)其他相关病史 1.有无药物过敏史. 2.与该病有关的其他病史:有无风湿性关节炎和类风湿关节炎病史,有无结 核病史与结核病患者接触史.

19 年临床医师讨论: 431635329, 微信公众号: yishi_med66, 客服电话 010-82311666 www.med66.com 病例分析: 患者

6 年前无明显诱因出现多关节肿痛.伴双手晨僵,持续约

1 小时,未诊治.

1 周来出现双手、双腕关节肿痛加重,无发热.发病以来,大小便及眠均正常, 体重无明显变化.既往体健,无外伤史.无烟酒嗜好.无遗传璃家族史查 体:T368c°.P9o 次/分,R18 次/分,BP135/70mmHg. 轻度贫血貌肤未见出血点和 皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜苍白,巩膜无黄染,口唇略苍白,舌面正常, 甲状腺不大.双肺未闻及干湿性哕音.心分,律齐.腹平软.无压痛,肝脾肋下 未触及,移动性浊关节肿胀,双手指轻度尺偏畸形,双腕活动受限,双膝关节肛验 ().双下肢无水肿.实验室检查血常规:HbB0g/L,RBC33*10LwBC7.5*10°° L,分类正常,t345*10L,血清 RF(+).肝、肾功能正常,类常规(-).尿常规(-).双 手关节 X 线片(如图):双手近端指间关节间隙变窄. 初步诊断: 1.类风湿关节炎 2.慢性病性贫血