PDF《特种设备使用登记事项办理申请表（示范样本）》

特种设备使用登记事项办理申请表(示范样本) 申请单位: (公章) 铜陵市 XXXX 公司 统一社会信用代码: 913407627**8658363 申请设备种类和数量(在相应设备种类""内划"√"设备详见明细附表) ?锅炉

5 台 压力容器 台 ?气瓶

150 只 压力管道 0.

75 公里 电梯 台 起重机械 台 大型游乐设施 台场(厂)内机动车辆 辆 申请 办理 类型 使用登记 ?按台(套)办理登记【需提交 1~4 项】 ?按单位办理登记【需提交

1、

5、6 项】 变更登记 改造变更【需提交

1、

3、8 项】 单位名称变更【需提交

1、

8、10 项】 单位(产权)变更或本市范围内移装过户(移入)【需提交

1、

7、

9、10 项】 本市范围内移装(不过户)【需提交

1、

8、9 项】 异地移装过户(移入)【需提交

1、

2、

3、

4、

7、9 项】 达到设计使用年限继续使用变更【需提交

8、11 项】 过户移装 本地、异地变卖移出【需提交

8、9 项】 报停注销 设备停用和报废注销【需提交

12 项】 补领证 损毁或遗失【需提交

13 项】 需提交资料清单(已提交的在对应序号前""内打"√",否则打"*") ?

1、特种设备使用登记表(

一、

二、三)(原件,每台

1 份,加盖单位公章);

其中:使用登记 表

(一)

5 份/使用登记表

(二) 份/使用登记表

(三)

1 份. ?

2、特种设备产品合格证(含产品数据表、车用气瓶安装合格证、锅炉房内分汽缸和压力管道元件 合格证及数据表、 压力容器的撬装式承压设备系统或者机械设备系统中压力管道元件的合格证;

无产品数 据表的设备,应提供含有设备参数的质量证明文件.验原件,复印件加盖单位公章);

其中:产品合格证

5 份/产品数据表

5 份/质量证明书 份/车用气瓶安装合格证 份/分汽缸合格证

2 份/分汽缸数据表

2 份/压力管道元件合格证

1 份. ?

3、特种设备监督检验证明(含制造、安装、改造监督检验证明或首次检验报告;

验原件,复印件 加盖单位公章);

其中:制造监督检验证明

5 份/安装监督检验证明

5 份/改造监督检验证明 份/首 次检验报告 份.

4、机动车行驶证(适用于与机动车固定的压力容器或车用气瓶;

验原件,复印件加盖单位公章);

其中:移动式压力容器车辆行驶证 份/车用气瓶车辆行驶证 份. ?

5、气瓶、压力管道监督检验证明和定期检验证明(气瓶提供制造监督检验证明、压力管道提供安 装监督检验证明, 达到或超过定期检验周期的应同时提供定期检验证明;

验原件, 复印件加盖单位公章) ;

其中 :气瓶制造监督检验证明

2 份/压力管道安装监督检验证明 份/定期检验证明 份. ?

6、气瓶、压力管道基本信息汇总表;

其中:气瓶汇总表

15 份/压力管道汇总表 份.

7、特种设备使用登记证变更证明(原件,限本地、异地移装过户时提供);

数量 份.

8、原使用登记证(原件);

数量 份.

9、原使用登记表(原件,限异地移入、设备移出过户和单位变更、产权变更时提供);

数量 份.

10 变更内容证明(变更后的营业执照/使用单位名称变更相关说明文件/原使用单位与新使用单位 双方签署的变更证明文件,原件或复印件加盖公章);

数量 份.

11、特种设备达到设计使用年限继续使用申请表;

数量 份.

12、特种设备停用报废注销登记表及相关证、照;

数量 份.

13、遗失声明或者损毁证书残件(原件存档);

其中:遗失声明 份/损毁证书 份. 注:此表按申请办理的类型分别填写;

所有复印件均应加盖提供单位公章. 经办人:张XX 联系

电话:13905622345

2015 年9月30 日 收件人: 联系

电话: 年月日此栏按办理类型分别勾选. 此栏填写单位名称全 称并与公章名称一致 填写营业执照上统一社会信用代码, 个人填写身份证号码.

1、 勾选提 交材料时 须填写材 料数量;

2、 红色标 志字体为 按台 (套) 登记提供 材料的示 范;

蓝色 标志字体 为按单位 登记提供 材料的示 范. 特种设备使用登记明细附表 序号 设备名称 设备型号 出厂编号 登记 之前 状态 备注

1 蒸汽锅炉 SHL10-2.45

20150206 新装

2 蒸汽锅炉 DZL4-1.25

2015312 新装

3 储气罐

0500789 在用 超期已检

4 空气过滤器 07-25679 在用 超期已检

5 分汽缸 12-6665 移装

6 车用气瓶 NGVA279I-00 N8717054 移装 CNG

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

25 26

27 28

29 30 注:此表分别按申请办理的类型和设备种类与《特种设备使用登记办理事项 申请表》一同填写,并用 A4 纸正反面打印在同一张纸上;

其中,设备无出厂号 时填写单位自编号.登记之前状态分别为:新装、在用、移装.

1、此表仅填写按台(套)登记的特种设备明细;

按单位登记 的特种设备无需填写此表;

2、登记之前状态分为:新装、在用、移装.对于安装投用后 超过一个定期检验周期以上的设备,办理使用登记时,此表 登记之前状态栏填写"在用" ,并在备注栏注明"超期已检" .

3、除新装、在用、移装设备办理使用登记时需填写此明细表 外,其他办理类型无需填写此明细表.