PDF《成人高等学历教育》

上海中医药大学继续教育学院 成人高等学历教育 护理专业本科层次 护理病案姓名: 学号: 日期:

2015 年2月15 日 入院护理评估单

(一) 入院护理评估单

(二) 入院护理评估单

(三) 疼痛评估及护理记录单 病人护理分级评估记录单 护理计划单 出院护理计划单 入院护理评估单

(一) 科别 普外科 病区 十一病区 床号

53 住院号

15002956 姓名 凌** 性别 女 年龄

75 岁婚否已婚 主管护士 张** 经治医生 张*** 职业: 退休 文化程度:初中 民族: 汉族 宗教信仰: 无 出生地: 上海 入院日期:2015-2-5 入院时令: 冬季 发病节气: 大寒后 记录时间:2015-2-5 09:30 工作单位:浦东新区***** 家庭地址:浦瑞路**号***室

电话:189******* 紧急联系人:陈** 与患者关系: 女儿

电话:181******* 入院诊断:中医:胁痛(肝胆湿热证) 西医:慢性胆囊炎 过去史:否认 过敏史:否认 入院方式:步入入院护送:家属 带入自理药:无 入院带入:门诊卡保管:病人

一、 四诊检查:体温:36.

8℃ 脉搏:88 次/分 呼吸:20 次/分 血压:120/70mmHg 体重:75Kg

(一)望诊:精神:正常 形体:肥胖 神志:清醒 形态:步履蹒跚 呼吸:如常 面色:萎黄 皮肤:正常 情志:忧虑 舌苔:黄腻 舌质:红

(二)闻诊:声音:正常 气味:无

(三)问诊:寒热:无寒热 汗:无汗 口渴:不渴 感知:间隙性疼痛部位:右上腹 麻木:无 睡眠:夜寐安好 咳嗽(痰) :无 饮食:如常 大便:成形 小便:正常 月经:初潮:15 岁 周期:30 天 经期:5 天色:红量:中产:1 胎:1 绝经:50 岁 嗜好:无

(四)切诊:脉:滑数

二、 其他:心理社会:良好 家庭影响:关心 对疾病的认识:面对现实 卫生处置:沐浴、如厕协助 护士 张*** 护士长(师) 张*** 日期

2015 年2月5日入院护理评估单

(二) 科别 普外科 病区 十一病区 床号

53 住院号

15002956 姓名 凌** 性别 女 年龄

75 岁婚否已婚 主管护士 张** 经治医生 张***

一、主要病情: 患者因腹部胀痛

2 周余来院就诊,B 超、CT 报告检查提示:胆囊炎胆囊结石、脂 肪肝,门诊拟 慢性胆囊炎 收治入院.患者由家属搀扶步入病房,刻下:患者主诉右 上腹间隙性腹痛,舌苔:黄腻,质:红,脉:滑数.

二、辨证分析: 1.病因:外感六淫:湿2.病位:六腑:胆3.病性:证属:肝胆湿热 4.治原则施:清热利湿

三、施护要点 1.生活起居: 分级护理:二级护理卧床休息,外避风寒,随季增减衣被,协助沐浴,勤换衣裤 2.情志调护: 谈心,开导,鼓励患者与同病历病人相互交流,介绍手术成功病例增强患者信心 3.饮食调护:低脂普食,少量多餐,忌生冷、忌油腻、忌海腥发物、忌高脂肪食品 4.服药调护:无口服药物 5.病情观察: 生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压) ,意识状态,面容表情,舌象,疼痛(右上腹疼痛 性质、程度、又发因素) ,二便(小溲,大便)睡眠 6.健康教育: ①对患者及家属做入院宣教,介绍主管床位责任护士与医生,教会患者使用护-患呼叫器, 告知家属查账的方法. ②患者跌倒/坠床评估大于

18 分,有跌倒风险,对患者及家属进行护理安全教育,落实防跌 倒安全措施. ③告知患者各项检查的目的及注意事项,患者表示配合检查. ④情志护理:加强与患者沟通,同病友之间交流治疗胆囊疾病体会增强治疗信心.此病与情 志密切相关指导病人切勿发怒,应听舒缓音乐缓解情绪. ⑤疼痛护理:密切观察右上腹疼痛性质部位、发作时间及诱发因素,指导患者掌握控制疼痛 方法,如果疼痛不能忍受应及时告知医护人员. ⑥辨证施膳:患者证属肝胆湿热,宜食清热利湿食品:如薏苡仁、黄瓜、芹菜,冬瓜等,食 疗方:薏米仁山药粥,绿豆百合粥,冬瓜芹菜粥 ⑦康复锻炼:指导患者手术后要尽早起床活动,促进肠功能恢复.疾病预后可以根据体力恢 复情况进行散步、太极拳、八段锦操活动. ⑧中医操作宣教:告知患者中医穴位按摩治疗胆囊疼痛、恶心呕吐中医理论依据,告知穴位 按摩注意事项,患者接受中医操作治疗. 护士张*** 护士长(师)张*** 日期