PDF《报名号： 11067470》

1 报名号:

11067470 教师资格认定申请表 姓名张三 工作单位四川理工学院(2015 届学生) 户籍所在地 四川省自贡市大安区龙井街道 申请资格种类 高级中学教师资格 填表日期2016 年*月*日 中华人民共和国教育部监制

2 填表说明

一、 "本人简历"栏目从本人初级中学毕业后填起.

二、 "所学专业"名称按毕业证书专业填写.

三、 "申请任教学科"名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制定的教 学计划规定填写.

四、 "户籍所在地"填写至乡镇或者街道办事处.

五、 "现从事职业栏"按国家规范要求填写(如公务员、医生、工人、农民、军人等) .

六、申请人有下列情况,认定机关应在备注栏中注明:

1、取得过某种教师资格

2、被撤销过教师资格

3、其它需要说明的情况

七、本表一式二份,封面及表格第一页由申请人填写,第二页由教师资格认定评议委员 会和认定机构填写. 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、 准确. 如果所提交的信息及申请材料不 真实、不准确,在教师资格申请中,本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并 承担全部后果 本人签名: 手签 年月日3姓名 张三 性别 男 请粘与网报照片相同的 照片(2 寸) 民族 汉族 政治面貌 中共党员 出生日期

1992 年4月4日出生地 四川自贡 毕业学校 四川理工学院 所学专业 思想政治教育(必须填写全称并与毕业证书一致) 最高学位 学士 最高学历 大学本科 现从事职业 学生 专业技术职务 无 通讯地址 自贡市大安区龙井街道鸿化宿舍二单元

101 邮编

643000 联系电话

15390380000 电子邮 件地址 76543210@qq.com 申请任教学科(课程) 思想政治 身份证号码

510303199204040000 本人简历 时间 单位 职务 证明人

2008 年09 月―2011 年06 月 自贡市蜀光中学 班长 李四

2011 年09 月―2015 年06 月 四川理工学院 学习委员 王五 请注意格式

4 思想品德 鉴定意见 身体和健 康状况 修学教育学(高 等教育学) 、教育 心理学(高等教 育心理学)课程情况 教育学 xx 分;

教育心理学 xx 分(手签) 普通话水平 二级 x 等(手签) 教育教学能力 测试结果 面试组长(签名) 试讲组长(签名) 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 公章 年月日教师资格认定 机构意见 公章 年月日教师资格证书 号码备注