DOC《姓名》

姓名 班级 宿舍号 大功率电器名称 数量 本人(或本宿舍)违反了《广州番禺职业技术学院学生住宿管理规定》中关于"宿舍中禁止使用和存放未经批准的违规电器,例如电饭煲、电磁炉、电热杯、热得快、电热褥、取暖器、电吹风等用电器"的规定;

经批评教育,现已认识到在宿舍使用大功率电器的危险性,本人(或本宿舍)承诺今后不再违规在宿舍中使用和存放大功率电器,并积极配合学校管理部门做好相关的用电安全宣传工作.

现申请领回被学校强制代保管的大功率电器,本人(或本宿舍)保证将于本学期末把该大功率电器带离学校. 申请人签名(或宿舍成员):

201 年月日院系意见 同意发还 不同意发还 相关处理情况: 辅导员签名(盖章):

201 年月日后勤处意见 同意发还 不同意发还 签名:

201 年月日大功率电器领取申请表 备注:

1、请院系在"院系意见"栏同意或不同意发还的小方格内选一打"√",并将处理情况反馈.后勤处将根据院系意见统一安排时间发还违规大功率电器.

2、学生领取违规大功率电器时,凭此表及《代管大功率电器回执》和有效证件(学生证或身份证)领取.