DOC《附件》

附件 境外疫苗厂商代理机构备案要求 境外疫苗厂商代理机构备案表 受理号:备字 代理机构名称 (加盖公章) 营业执照注册号或统一社会信用代码 注册地址 法定 代表人 职位 联系人 职位 通信地址 邮编 电话 手机 传真 电子信箱 1.

2. (填写两个) 境外疫苗厂商名称 (只能填写一个持证商) 疫苗通用名 商品名 规格 进口注册证号 代理期至 (格式为某年某月某日) 备注 所附资料: 1.代理机构营业执照复印件;

2.境外疫苗厂商出具的授权委托书复印件及其公证文书、中文译本. 境外疫苗厂商代理机构变更备案表 受理号:变字 代理机构名称 (加盖公章) 联系人 职位 通信地址 邮编 电话 - 手机 传真 变更内容 变更前: 变更后: 原受理号 备注 所附资料: 1.代理机构营业执照复印件;

2.如变更事项涉及原授权委托书内容,应提供新的授权委托书复印件及其公证文书、中文译本. 3.如境外疫苗厂商将其代理机构变更为另一机构,不得使用本表.应另行重新备案,并说明情况.