DOC《特种设备安全管理人员考核申请表（JY-KS-017）》

特种设备安全管理人员考核申请表(JY-KS-017) 姓名性别贴最近二寸 半身照片 通信地址 学历邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 特种设备安全管理 申请考核 作业项目 (代号) A3―锅炉压力容器压力管道管理 A4―电梯管理 A5―起重机械管理 A8―场(厂)内专用机动车辆管理 聘用单位 单位联系人 单位地址 乡镇(街道) 联系电话 是否委托考试机构申请办理领证手续: 是否工作简历 自_____年_____月至今在本单位从事________安全管理人员相关实习工作.

安全教育培训和培训情况 该申请人已有______年以上申请项目的实习经历. 该申请人经过安全教育和培训,具有______年以上申请项目的相关管理经历. (公章) 年月日相关材料 身份证 (复印件,1份)年满二十周岁以上,六十周岁以下 照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片2份) 高中以上(含高中)毕业证书(复印件)或有学历证明(1份) 安全教育和培训证明(1份) 实习证明(1份) 体检报告(1份) 其他 声明:本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字)日期: 注:"安全教育和培训证明、实习证明"由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供. 特种设备安全管理人员考核记录表(续) 培训班 序号 培训时间 理论 考试时间 理论 考试成绩 实践 考试时间 实践 考试成绩 证书编号 特种设备安全检查监察部门意见 签章 年月日以下由检查医院填写身体状况身高 视力左右检查医院意见: 年月日(盖章) 辨色 视力左右血压 心肺眩晕症 癫痫 精神病 突发性昏厥 其它疾病及缺陷 医生签章