DOC《特种作业人员体检表》

特种作业人员体检表 姓名 性别 出生 年月日 照片 (盖章) 籍贯 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号码 既往病史 外科 身高 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字: 四肢 脊椎 关节 泌尿生殖 其他 医师意见 签字: 内科 血压 Kpa(mmHg) 心率 次/分 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其它 五官科 眼 视力 左: 矫正视力 左: 医师意见 签字: 右: 右: 色觉 彩色图案及编码 其它眼病 单色识别:红绿紫三黄 耳鼻 听力 左: 耳疾 医师意见 签字: 右: 嗅觉 耳及鼻窦 口腔 医师签字: 胸部X光检查 化验检查 血尿(检验单附后) 体检结论 体检医院(盖章) 体检号:体检时间: 年月日说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到省、市(州)安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训.

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案. 附:特种作业人员各工种体检合格标准(背后) 特种作业人员体检标准

一、特种作业人员体检基本标准

1、身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷.

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上;

2、从事登高架设作业人员无高血压;

3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍.

三、说明

1、初次申领特种作业人员,参加培训前必须进行体检;

2、取得特种作业操作证的人员,复审证件前必须进行体检,按照从事本工种不满十年的,每三年进行一次体检,连续从事本工种满十年以上的,每六年进行一次体检;

3、经社区(具备县级医疗机构资质)或者县级以上医疗机构体检健康合格,体检医生和医疗机构必须对体检负责.

四、声明 本人符合以上基本条件,没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷. 本人签字: 日期: 年月号