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编号: 建设项目环境影响登记表 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期: 年月日国家环境保护总局制项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 省(自治区、直辖市)市(县) 联系电话 传真 ? 邮政编码 建设地点 建设性质 行业类别及代码 占地面积(平方米) ? 营业面积(平方米) 总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例 投产日期 年月预计年工作日 天

一、项目内容及规模 ?

二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等) ?

三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水(吨/年) 乙醇(吨/年) 电(千瓦/年) 燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年) 其它

四、废水(工业废水 、生活废水 )排水量及排放去向 ? 生活营业废水年排放量约为 吨,由市政管网进入城东污水处理厂集中处理.

五、周围环境简况(可附图说明) ?

六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪音产生,须明确标出产生环节,并用文字说明)

七、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期) ?

八、审批意见: ? ? ?经办人(签字)公章) 年月日备注:此表一式二份,除审批意见外,其他内容由建设单位填写