DOC《附件》

附件 国家兽医参考实验室候选实验室申请表 拟承担病种: 实验室名称: 所属单位: 年月日中华人民共和国农业农村部制 填写说明 1.

本表一式两份,附电子版. 2.本表应当使用A4规格纸张正反两面打印(可正反面打印)并装订. 3.填报的各项内容应当真实、完整、清楚. 4.附证明性材料一份.证明性材料应包括以下材料:(1)实验室所在单位的法人资格证书复印件;

(2)实验室资质认证证书复印件;

(3)实验室管理体系文件;

(4)申请国家兽医参考实验室所涉及动物疫病的病原体属于高致病性动物病原微生物的,还需提供在有效期内的《高致病性动物病原微生物实验室资格证书》复印件;

(5)实验室平面布局图;

(6)本申请书《实验室能力自评分表》有关情况的证明材料. 5.本表及有关材料邮寄到:北京市农展馆南里11号农业农村部畜牧兽医局国际合作处,邮编:100125.电子版发送:xmjwjch@agri.gov.cn,邮件标题采用如下格式:XXX(单位名称)―拟承担国家XXX参考实验室工作的材料. 概况表 实验室名称 实验室所在单位 单位法定代表人 地址联系人及电话 邮编实验室国家认可证书编号 有效期限 实验室建筑工程验收合格证书编号 农业部高致病性动物病原微生物实验室资格证书编号 有效期限 拟申请从事特定动物疫病名称 实验室基本情况实验室面积 其中P2/P3面积 总人数 其中实验技术人员 实验室主任 联系电话 生物安全管理负责人 联系电话 实验室主要工作人员简历姓名学历技术职称 所学专业 生物安全知识培训情况 填表说明: 1.表中所填实验室名称是指上级机构批复的实验室名称,如获得其他部委授予的相关实验室名称,请另附材料说明;

2.表中实验室主要人员简历一栏可另加附页. 实验室基本情况自评表 自评内容自评结果 备注 Y(是) N(不是)

一、实验室设施 1.1 *实验室是否处于一个相对独立(建有屏障或缓冲区)或封闭的区域 1.2 实验室面积与功能室设置 *实验室总建筑面积是否在1500平方米以上 实验室设置是否有以下功能室,布局是否合理: 解剖室 接样室 样品处理室 样品保存室 仪器室 档案室 试剂室 血清学检测室 分子生物学检测室 病毒检测室 细菌检测室 寄生虫检测室 病理学检测室 洗涤消毒室 实验器材准备室 菌(毒)种及样本保藏室 标准品制备室 1.3 内部环境与设施 地面是否平整、防滑,易清洁、不渗水 墙面是否光滑平整 实验台面是否耐化学品和消毒剂的腐蚀、是否防水 门及窗户密闭性是否良好 *分子生物学实验室是否进行了功能分区 *分子生物学实验室各工作区域是否有明确的标记 是否配备应急照明设备 是否有防火设施 是否设洗眼设施 是否设有自动水开关(或肘动、脚踏开关) 重要实验室是否配备空调 1.4 警示标识 实验室入口处明显位置是否贴标有危害级别的生物危害标志 实验室是否设置可明确辨认的紧急疏散指示标识 高温高速设备是否设有醒目的警示标识 贵重精密仪器是否设有醒目的警示标识 菌(毒)种和样本保存处是否设有醒目的警示标识 有毒有害物品处是否设有醒目的警示标识 1.5 个人防护装备 是否按不同级别的防护要求选择了适当的个人防护装备,如防护服、防护帽、防护眼镜、鞋套、口罩、工作服、手套等