DOC《附件2》

附件2 山西省排放污染物许可证 申请表 申请单位: 地址: 联系人: 联系方式: 山西环境保护厅制 排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料 序号 材料名称要求 缺漏否 缺漏说明

1 企业出具的申请文件(一个月内有效) 原件

2 排放污染物许可证申请表(1份) 原件

3 主要污染物排放总量指标的批复文件(通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书) 复印件

4 建设项目环境影响评价文件的批复文件 复印件

5 建设项目竣工环境保护验收的批复文件 复印件

6 建设项目环境影响报告书(表)审批稿 原件

7 排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告(由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告) 原件

8 企业组织机构代码证(主本、副本) 复印件

9 企业工商营业执照(主本、副本) 复印件

10 法人代表、经办人身份证 复印件 备注:领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书(表).

申请单位申明: 本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任. 申请单位(盖章) 年月日

一、申请单位基本情况 单位名称(公章) 行政区划代码 行业类别 行业代码 法定代表人 联系电话 邮政编码 联系人 手机电子邮箱 详细地址 企业地理位置 经度 °′″ 纬度 °′″ 排污许可证类型

1、排污许可证

2、临时排污许可证 项目类型

1、新建;

2、现有;

3、改扩建 主要产品 生产情况 名称 设计年产量 上年实际产量 计量单位 主要能源 消耗情况 名称 设计年消耗量 上年实际消耗量 计量单位 硫份(%)

一、申请单位基本情况(续) 主要原辅 材料用量 名称 设计年消耗量 上年实际消耗 计量单位 用水基本情况 类型 分类 设计用量 (万吨/年) 实际用量 (万吨/年) 取水量 地下水 地表水 城镇供水 其它 重复用水量 重复用水量 重复使用率 工业用水量 总计 说明:此页可续

二、生产线或项目基本情况 生产线或项目名称 主要生产设施基本情况 名称 设计规模 计量单位 项目审批情况 审批类型 审批部门 文件号 发文时间 总量核定 环评审批 试生产批复 环境保护竣工验收 备注 说明:每条生产线或每个建设项目填报一页,此表可续.

三、废水生产设施(排污环节) 生产设施 (排污环节) 排放口编号 排放去向类型 受纳水体 处理设施建成投运日期(年/月/日) 设计处理能力 (吨/日) 排放污染物名称 执行排放标准 排放口 中心位置 经度 °′″ 纬度 °′″ 污水处理方法名称 污水处理方法流程 备注 说明:1.此表按照生产设施(排污环节)填报,每生产设施(排污环节)填报一页;

2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放口,排放口编号要与表五一致;

3.此表可续.

四、废气生产设施(排污环节) 生产设施 (排污环节) 排放筒编号 排放筒高度(米) 排放污染物名称 执行排放标准 排放筒中心 位置 经度 °′″ 纬度 °′″ 治理设施类型 治理设施工艺名称 设计去除效率(%) 投运日期 脱硫 脱硝 除尘 治理工艺描述 备注 说明:1.此表按照生产设施或排污环节填报,每生产设施(排污环节)填报一页;

2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒,排放筒编号要与表

六、表七一致;

3.此表可续.

五、废水污染物排放表 废水污染物排放总表 数据来源 废水年排放总量(万吨/年) 化学需氧量(吨/年) 氨氮(吨/年) 其他污染物(吨/年) 排放口数量(个) 总量 核定 环保部门核定总量 DD 其中:无偿占有 DD DD 有偿购买 DD DD 环境影响评价文件① 监测报告 废水污染物排放分表 排放口编号 生产设施 (排污环节) 污染物名称② 环境影响评价文件 执行排放标准 监测报告 有无在 线监测 浓度① 排放量① 浓度③ 单位产品基准排水量③ 浓度 排放量

1 废水排放量① DD DD DDD 化学需氧量 DD 氨氮 DD

2 废水排放量 DD DD DD 化学需氧量 DD 氨氮 DD 说明:

1、表中①指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度;

2、表中③填写生产设施(排污环节)执行的污染物排放标准;

3、根据污染物排放种类对表中第②列增删行;

4、浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品;

5、此表可续页.

六、废气污染物排放表 废气污染物排放总表 数据来源 二氧化硫(吨/年) 氮氧化物(吨/年) 烟尘(吨/年) 粉尘(吨/年) 其他污染物(吨/年) 排放筒数量(个) 总量 核定 环保部门核定总量 DD 其中:无偿占有 DD 有偿购买 DD 环境影响评价文件① 监测报告 废气污染物排放分表 排放筒编号 生产设施 (排污环节) 年运行时间①(小时) 设计烟(废)气排放量① 污染物 名称② 环境影响评价文件 执行排放标准③ 监测报告 有无在线监测 浓度① 排放量① 浓度③ 速率③ 单位产品排放量③ 浓度 速率 排放量

1 二氧化硫 氮氧化物 烟尘工业粉尘 说明:

1、表中①指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度;

2、表中③填写生产设施(排污环节)执行的污染物排放标准;

3、烟气排放量单位为 标立方米/小时 ,浓度单位为 毫克/标立方米 、排放量单位为 吨/年 、排放速率单位为 千克/小时 、单位产品排放量单位为 吨/吨 ;

4、根据污染物排放种类对表中第②列增删行;

5、此表可续页.

六、废气污染物排放分表(续) 废气污染物排放分表 排放筒编号 生产设施 (排污环节) 年运行时间①(小时) 设计烟(废)气排放量① 污染物 名称② 环境影响评价文件 执行排放标准 监测报告 有无在线监测 浓度① 排放量① 浓度③ 速率③ 单位产品排放量③ 浓度 速率 排放量

2 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘

3 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 说明:同上表

七、生产工艺流程简图及排污节点 简要描述 流程简图(标明排污节点与排污口或排放筒编号) (此表可续)

八、环境管理情况 说明:填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况. 指标解释 《山西省排放污染物许可证申请表》:由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报.可登陆山西省排污许可证管理系统填报(

网址:http://www.pwxkz.com:8888,具体填报见 办事指南 ),网上填报完毕后可导出申请表作为向环保部门申领核发《排污许可证》或《临时排污许可证》的申报材料. 表一:申请单位基本情况

(一)基本情况 【单位名称】按经工商行政管理部门核准,进行法人登记的名称填写,在填写时应使用规范化汉字全称,即与企业(单位)公章所使用的名称一致.二级单位须同时用括号注明二级单位的名称. 【行政区划代码】行政区划代码由6位数码组成,代表单位所在省(自治区、直辖市)和区县,详见《中华人民共和国行政........