DOC《特种设备再排查再整治自查表》

特种设备再排查再整治自查表 自行检查单位情况 名称 (盖章) 地址 联系人 职务 联系电话 类别 设计 制造 安装 改造 维修 使用 气瓶充装 其他: 设备类别 锅炉 液化气钢瓶 压力容器 电梯 自查数量 序号 安全自查主要内容和发现的主要问题(可另附续页)

1 主要内容 存在隐患 整改措施及落实情况

一、管理情况"三落实" 1.

特安管理机构和专兼职人员是否落实

2、各项管理规章制度及操作规程是否落实

3、特安管理责任制是否落实

二、"两有证"情况 特种设备、管理及操作人员是否持有有效资质证上岗.

三、"一检验"情况 特种设备是否经检验合格并在有效期内.

四、"一预案"情况 应急救援预案是否完善,是否有演练记录.

五、设备安全状况

1、安全附件是否齐全、灵敏、可靠.

2、是否存在故障带病运行. 自查单位主要负责人(签字)填报人员: 年月日