DOC《附表：1.甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡》

一、基本情况 编码* 姓名* 性别* 1男 2女 出生日期* 年月日// 职业 现住址 联系电话 监护人

二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详 如有,疾病名称 接种前过敏史 1有 2无 3不详 如有,过敏物名称 家族患病史 1有 2无 3不详 如有,疾病名称 既往异常反应史 1有 2无 3不详 如有,反应发生日期 年月日// 接种疫苗名称 临床诊断

三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写) 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗名称* 规格(剂/支或粒) 生产企业* 疫苗批号* 有效日期 有无批签发合格证书 疫苗外观是否正常 保存容器 保存温度( 送检日期 检定结果是否合格

四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 稀释液名称 规格(mL/支) 生产企业 稀释液批号 有效日期 稀释液外观是否正常 保存容器 保存温度( 送检日期 检定结果是否合格

五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 注射器名称 注射器类型 规格(mL/支) 生产企业 注射器批号 有效日期 送检日期 检定结果是否合格

六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 接种日期* 接种剂次* 接种剂量(ml或粒) 接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员 有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确*

七、临床情况 反应发生日期* 年月日// 发现/就诊日期* 年月日// 就诊单位 主要临床经过* 发热(腋温℃)* 1轻度(37.1-37.5) 2中度(37.6-38.5) 3重度(≥38.6)

4 无 局部红肿(直径cm) * 1弱反应(≤2.5) 2中反应(2.6-5.0) 3强反应(>5.0) 4无 局部硬结(直径cm)* 1弱反应(≤2.5) 2中反应(2.6-5.0) 3强反应(>5.0) 4无 初步临床诊断 是否住院* 1是 2否 如是,医院名称 病历号 住院日期 年月日// 出院日期 年月日// 病人转归* 1痊愈 2好转

3 后遗症 4死亡 5不详 如死亡,死亡日期 年月日// 是否进行尸体解剖 1是 2否 尸体解剖结论

八、其他有关情况 疫苗流通情况及接种组织实施过程 同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 同品种疫苗既往接种剂次数及反应发生情况 当地类似疾病发生情况

九、报告及调查情况 反应获得方式* 1被动监测报告 2主动监测报告 报告日期* 年月日// 报告单位* 报告人 联系电话 调查日期* 年月日// 调查单位 调查人

十、结论 做出结论的组织* 1医学会鉴定组织 2异常反应调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位 组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 7不明原因 8待定 如为异常反应,机体 损害程度* 1一级甲等 2一级乙等 3二级甲等 4二级乙等 5二级丙等 6二级丁等 7三级甲等 8三级乙等 9三级丙等 10三级丁等 11三级戊等 12四级 13待定 最终临床诊断* 是否群体性AEFI 1是 2否 如是,群体性AEFI编码 说明:* 为关键项目.