DOC《职业病诊断就诊登记表》

职业病诊断就诊登记表 编号: 姓名性别年龄联系电话 身份证号码 联系地址 用人单位 用人单位联系人 联系电话 单位地址 邮政编码 劳动者 既往病史 提起 诊断的 职业病 种类 是职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 是职业性眼病 是职业性化学中毒 是职业性耳鼻喉口腔疾病 是物理因素所致职业病 是职业性肿瘤 是职业性传染病 是职业性放射性疾病 是职业性皮肤病 是其他职业病 劳动者职业 病危害因素 接触史(不 够填写可附页) 起止时间 工作单位 工种 岗位 接触职业病危害因素名称 年 月至 年月年月至 年月年月至 年月劳动者提供的资料: 是劳动者关系证明;

是劳动者的身份证复印件;

是职业病诊断资料 .

当事人:(签章) 日期: 年月日代理人姓名 代理劳动者( ) 代理人身份证号码 联系电话 代理用人单位( ) 代理人签名:日期: 年月日注1劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等,并在复印件上签名确认. 注:2委托代理的,还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件,并在复印件上签名确认. 注3资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认,并注明页数. 注4 当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还,请自留备份. 注5提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整 用人单位出具的职业史证明 用人单位情况单位名称 机构代码 通讯地址 邮政编码 联系人联系电话 经济类型 行业类别 当事人基本情况姓名性别 出生年月 身份证号 开始接尘毒时间 统计工种 统计工龄 接触尘毒种类 职业接触史: 职业病危害因素检测与健康监护情况说明职业病危害因素检测情况: 健康监护情况: 单位意见 单位盖章 年月日职业病诊断申请书 姓名性别 出生日期 照片 身份证号 电话 工作单位 (住址) 邮编 接触职业病 危害因素名称 接触年限 工种 X线片号 临床表现 和 就诊情况 申请诊断 职业病种类 是职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 是职业性皮肤病 是职业性眼病 是职业性耳鼻喉口腔疾病 是职业性化学中毒 是物理因素所致职业病 是职业性放射性疾病 是职业性传染病 是职业性肿瘤 是其他职业病 备注申请人签字(盖章)申请日期: 年月日首次诊断声明 姓名工作单位 工种身份证号 郑重声明 本人因接触 等有毒有害物质造成身体损害,现根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》的规定,特向江西省职业病防治研究院提请 的职业病诊断,本次为首次申请该职业病. 特此声明! 签名: 年月日当事人须知 劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的职业病诊断机构进行职业病诊断. 当事人应当按照诊断机构的要求,如实提供诊断必需的材料,对所提供的一切材料的真实性和客观性负责. 其他诊断机构按规定对当事人所申请的职业病已做出诊断结论,而当事人没有提供新的职业病危害接触史或者新的健康损害证明材料的,诊断机构不予受理. 对不能明确诊断的疑似职业病病人,需经必要的医学检查或住院观察. 如因当事人提供虚假材料而取得职业病诊断证明,职业病诊断机构可撤消所做出的诊断. 申请职业病诊断需提交的材料与须知:

1、证明健康损害的证据材料.例如:职业健康体检结果、病历、医学检验检查结果、疾病证明书等医学文书.若提供复印件,需注明此件为原件复印并加盖医院公章;