DOC《常州市特种作业人员考试申请表》

常州市特种作业人员考试申请表 编号: 姓名性别 身份 证号 1颊掌 粘贴处作业类别 准操项目 学历联系手机 初训 复审 换证 初领日期 工作单位 (税号或统一社会信用代码) (请带好开票资料,正确填写单位全称,必要时加盖公章) 相关材料身份证原件、复印件 初训必须提交初中及以上毕业证原件、复印件 复审必须提交《从事本工种无安全事故证明》并上交操作证(到期前2个月内申请) 声明:本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.

本人签名:日期: 初训情况课程学时课程学时理论考 试成绩 实操考 核成绩 详见课程表 复训情况 理论考 试成绩 培训日期 培训机构 意见初训 复训 换证 (工作人员签名) 填表说明: (1)申请人必须具备初中及以上学历(危化操作工必须具备高中学历);

(2)如实填写上半部分,并贴好近期1颊掌ハ(区)级以上医院体检;

体检可到常州市第一~第七人民医院、区人民医院、区疾控中心;

(3)凭体检合格的申请表,于开班第一天上午8:30到培训机构办理报名交费手续. 体格检查表

一、特种作业人员体检基本标准 身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、 癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷.

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上;

2、从事登高架设作业人员无高血压;

3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍.

三、说明

1、初次申领特种作业操作证的人员,参加培训前必须进行体检;

2、已经取得特种作业操作证的人员,复审证件前必须进行体检.

3、经县区级(含)以上医疗机构体检健康合格,体检医生和医疗机构必须对体检负责.

四、声明 本人符合以上基本条件,没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷. 本人签字:日期: 血压mmHg 医生签名: 内科心脏 腹部 医生签名: 肺部 其他 眼科裸视力 左:右: 医生签名: 矫正视力 左:右: 辨色力 左:右: 耳鼻喉科听力 左:右: 医生签名: 医院体检中心 意见盖章年月日(体检结论不能空白)