DOC《申请编号：受理编号：》

申请编号:受理编号: 申请日期:受理日期: 非药品类易制毒化学品 生产、经营申请书申请事项:第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更 申请单位 经办人联系电话 传真填写日期 国家安全生产监督管理总局制 表

1、申请单位基本情况表 申请 单位基本情况 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 原许可证(备案证明)编号 法定代表人或主要负责人 企业类型 成立日期 从业人员人数 技术/销售、管理人员人数 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 仅经营单位填写 经营场所 地址 产权 储存设施 地址 产权 储存能力(吨) 申请单位意见 主要负责人(签字)公章) 年月日表

3、经营 申请表 序号 产品名称 产量(吨/年) 主要流向 备注 上年度销售量(吨) 经营方式

1 注:第一类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识"许可"的方框中打"√";

第

二、三类非药品类易制毒化学品生产单位,在标识"备案"的方框中打"√".

表

6、提交材料清单 序号 提交材料名称 备注

1 2

3 4

5 表

12、易制毒化学品管理制度情况表 序号 项目 内容 提交材料编号

1 易制毒化学品销售管理制度要点

2 易制毒化学品出入库管理制度要点

3 易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点

4 易制毒化学品进货、采购管理制度要点

5 易制毒化学品半成品管理制度要点 注:易制毒化学品经营单位免填第5项.