DOC《上海市特种设备监督检验技术研究院》

上海市特种设备监督检验技术研究院 锅炉安装修理改造监督检验申请报验确认单 No: 使用单位名称 电话 厂休日 使用单位地址 区 邮编 设备安装地址 区 邮编 设备管理部门 管理员 组织机构代码 安装单位 联系人 电话 制造单位 设备产地:进口 国产 制造年月 产品出厂编号 设备型号 设备级别 燃料种类 受热面积 m2 工作介质 压力管道长度 m 额定出力 T/H(MW) 额定压力 Mpa 是否有分汽缸:有无锅炉房类型: 独立 相连 楼顶 地下室 露天 基本资料确认:

1、锅炉安装开工告知书 有/无

2、施工合同 有/无

3、施工计划(施工方案)有/无缴款单位全称 地址 帐号 电话 联系人 开户银行 邮编 缴款方式:现金 转帐 检验种类:锅炉安装监督检验 进口锅炉安全性能检验 修理改造检验 液压试验检验 附加费用:加班费 出车费 预收下次水质检验费 派车情况:使用单位派车 检验单位派车 发票种类:非税收入一般缴款书 税控发票 总金额 元 检验部门 商定检验日期 检验人员 受理人员签字 日期 年月日发票号码 财务人员签字 日期 年月日报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效.

报验人签字即视为认可业务安排及收费金额. 报验人签字 电话 日期 年月日若检验事项变更,业务科室主任签字 变更内容 日期 年月日

一、本申请报验确认单一式二份,报验单位和检验检测机构各执一份.

二、检验检测机构通讯资料: 联系地址:上海市金沙江路915号 邮政编码:200062 联系

电话:32584900 传真号码:32584960 客服

电话:4008214900 质量监督

电话:32584782 上海市特种设备监督检验技术研究院 锅炉安装监督检验申请报验确认单 (设备清单) 使用单位名称 任务编号 设备制造单位(产地) 制造年月 产品出厂编号 设备型号 工作介质 额定压力(MPa) 额定出力T/H(MW) 是否有分汽缸 燃料种类 压力管道长度(m) 检验费金额 共台,合计检验费金额 元 报验人签字 日期 年月日第页,共页