【DOC】__医院离休人员特殊检查、治疗项目申请单 - 资源下载 - 网路锅炉资源网

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lonven

2019-07-08

__医院离休人员特殊检查、治疗项目申请单姓名性别年龄职务单位卡号门诊科别住院科别病历号病历摘要初步诊断特殊检查项目及部位特殊治疗项目经治医师签字科主任签字医院医保办审核意见签字: 盖章日期: 省医保中心审核意见签字: 盖章日期: 注:

1、大型检查和单项在1000元以上的检查、治疗项目先经医院公费办(医保)审核,然后报省医保中心核准.

2、本表一式三份.一份交省医保中心存档,一份存放在住院病历,一份由离休人员保存,报销时出具.

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