DOC《TSZS005-2011》

TSZS005-2011 移动式压力容器充装许可申请书 申请单位:北京******有限公司 申请日期:2012年2月3日 申请类别 首次 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 北京******有限公司 所在国中国所在省北京市 所在市(地) ― 所在区(县) 通州区 单位地址 北京市通州区****** 组织机构代码 XXXXXXXX-X 法定代表人 *** 行政区划代码

110112 邮政编码

101116 电话010-XXXXXXXX 传真010-XXXXXXXX 电子邮箱 *****@126.

com 互联网网址 www..****.cn 所属行业 危险化学品 单位性质 (经济类型) 有限责任公司 批准成立机关 北京市工商行政管理局 成立日期 *年*月*日 营业执照登记机构 北京市工商行政管理局 营业执照注册号 XXXXXXXXXXXXXXX 固定资产 * 万元 注册资金 * 万元 技术负责人 *** 总人数 *人 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 药品GMP认证 北京市药品监督管理局 *年*月*日 *年*月*日 申请代理机构 机构名称 无 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电话电子邮箱 传真申请许可项目 (在原有许可栏内打;

新申请的,包括重新申请的,在新申请栏内打√) 序号 移动式压力容器品种 充装介质种类 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注

1 汽车罐车 液体 液氧 0.8MPa;

-196℃ √ XX区XX大街X号2汽车罐车 液体 液氮 0.8MPa;

-196℃ √ XX区XX大街X号3汽车罐车 液体 液氩 0.8MPa;

-196℃ √ XX区XX大街X号4汽车罐车 液体 液态二氧化碳 2.3 MPa;

-60℃ √ XX区XX大街X号 申请人声明与签署 在此,我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定,没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚.现按照规定申请充装许可,并接受审查.在取得许可后,严格执行有关规定,保证充装质量,接受安全监察. 申请单位法定代表人:(签字)职务:总经理 日期:2011年11月30日 (单位公章) 年月日注:(1)移动式压力容器品种,按照申请单位申请的具体充装项目分别填写 "铁路罐车"、"汽车罐车"、"罐式集装箱"、"长管拖车"、"管束式集装箱";

(2)充装介质种类,分别填写"压缩气体"、"高(低)压液化气体"、"冷冻液化气体"、"液体";

(3)充装介质名称,填写申请充装的所有介质;

(4)充装介质参数,填写最高工作压力和工作温度范围,冷冻液化气体填写最低工作温度. 近几年工作情况 年份 充装介质种类 数量(吨或者立方米) 产值(万元) 2011年 液氧 *吨* 液氮 *吨* 液氩 *吨* 液态二氧化碳 *吨* 2010年 液氧 *吨* 液氮 *吨* 液氩 *吨* 液态二氧化碳 *吨* 2009年 液氧 *吨* 液氮 *吨* 液氩 *吨* 液态二氧化碳 *吨* 2008年 液氧 *吨* 液氮 *吨* 液氩 *吨* 液态二氧化碳 *吨* 申请单位资源 占地面积 *m2 厂房总面积 *m2 充装场地面积 *m2 年产值*万元 管理和技术人员数 10人 持证充装人员数 4人 各部门人员组成 部门部门负责人 部门人员数 运营充装管理中心 ** *人 财务部 *** *人 质量管理部 *** *人 管理、操作人员情况 序号 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务/职称 特种设备作业持证情况 作业项目、类别 证书编号

1 *** XXXXXXXXXXXXXXXXX 硕士 ** 总经理/工程师 安全员资格证 XXXXXXXXXX

2 *** XXXXXXXXXXXXXXXXX 本科 ** 充装站站长/工程师 安全员资格证 XXXXXXXXXX