编辑: GXB156399820 | 2019-07-07 |
(在每一项后面打√) 精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无 慢性肾炎 有无 尿毒症 有无 传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无 内科血压 / mmHg 心脏 ? 医师意见 ? 签字 呼吸系统 ? 腹部器官 ? 神经系统 ? 其他 ? 外科身高 cm 体重 Kg 医师意见 ? ? 签字 皮肤 ? 颈部 ? 脊柱 ? 四肢关节 ? 肛门生殖器 ? 其他 ? 眼科裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见 ? 签字 左左眼底 ? 其他 ? 耳鼻喉科听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 ? ? 签字 唇腭 ? 嗅觉 ? 耳鼻咽喉 ? 其他 ? 心电图检查 医师签名: 胸部X线检查 医师签名: 腹部超声检查 医师签名: 化验单粘贴处 (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) ? 体检医院公章 主检医师签字:年月日