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附件1: 《安康高新区小规模食品生产经营备案凭证》申请表 申请类别:食品小作坊 生产经营者名称 统一社会信用代码证 (身份证号码) 法定代表人(负责人) 联系电话 住所 陕西省 市县(区) 生产经营 场所地址 陕西省 市县(区) 面积(O) 加工地址(制售分离) 陕西省 市县(区) 面积(O) 外设仓库 地址 陕西省 市县(区) 面积(O) 食品小作坊生产加工 食品种类 粮食加工品 食用油、油脂及其制品 肉制品 (薯类和膨化食品 糖果制品(不含果冻) 蔬菜制品 水果制品 (炒货食品及坚果制品 蛋制品 淀粉及淀粉制品 糕点 (蜂产品 提交的资料目录: 1.

营业执照或者其他主体资格证明文件复印件 2.法定代表人(负责人)身份证复印件 3.食品安全承诺书 4.生产加工或者经营场所平面图 5.授权委托书以及代理人身份证复印件(委托办理时提供) 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处,本人愿负相应法律责任. 申请人(签名): 申请时间: 年月日备案部门意见: 经办人(签名): 时间: 年月日注:适用于备案管理的食品小作坊加工食品种类仅限本表所述,其他食品小作坊食品加工种类需进行许可管理,详见《陕西省食品小作坊生产许可指导目录》. 《安康高新区小规模食品生产经营备案凭证》申请表 申请类别:(小食杂店 (小餐饮店 生产经营者名称 统一社会信用代码证 (身份证号码) 法定代表人(负责人) 联系电话 住所 陕西省 市县(区) 经营 场所地址 陕西省 市县(区) 面积(O) 实体 门店 是否网络 经营 无 网络订餐网络销售 从业人员 数(人) 就餐人数 经营种类 销售类: 1. 预包装食品: 预包装食品(含冷藏冷冻食品) 预包装食品(不含冷藏冷冻食品) 2. 散装食品(不含冷藏冷冻食品) 3. 保健食品 4.(其他类食品 () 制售类: 1. 热食类食品 【中式餐 西式餐 韩式餐 日式餐 火锅类烧烤类 其他】 2. 糕点类食品(不含裱花蛋糕) 3. 自制饮品制售(不含自酿酒及自制生鲜乳饮品) 4. (其他类食品 () 提交的资料目录: 1.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件 2.法定代表人(负责人)身份证复印件 3.食品安全承诺书 4.生产加工或者经营场所平面图 5.授权委托书以及代理人身份证复印件(委托办理时提供) 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处,本人愿负相应法律责任. 申请人(签名): 申请时间: 年月日备案部门意见: 经办人(签名): 时间: 年月日