DOC《驻马店市众创空间》

驻马店市众创空间申报书众创空间名称: 场所地址: 运营主体:盖章) 联系人:手机: 申报日期: 驻马店市科学技术局 二一七年 承诺书本单位已了解驻马店市众创空间申报的相关要求,提交的申报材料内容及数据真实、准确,无欺瞒和作假行为,申报材料中相关附件真实、有效.

本单位若违反上述承诺,愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任. 法定代表人: (单位公章) 年月日驻马店市众创空间申请表 空间名称(盖章) 注册/成立时间 是否独立法人 是否依托孵化器M大学科技园名称 (?是独立法人可不填写) 运营主体性质 1.企业(国有、民营) 2.投资机构 3.社会组织 姓名 手机 电子信箱 法人代表/ 负责人 联系人 通讯地址 载体类型 技术支撑类 投资驱动类 综合类 办公场地是否租赁 是否办公场地租期 年 空间总资产(万元) 天使、种子基金规模(万元) 管理团队人员总数 其中:大专以上学历人员数 入驻创业团队数量 所占工位(面积)数量 入驻小微企业数量 所占工位(面积)数量 入驻中介机构数量 创业导师数量 中介机构入驻情况 序号 中介机构名称 主要服务内容 入驻时间( 年月)

1 2 … 科研设施、仪器设备情况 序号 设备、仪器名称 主要用途 购置时间 价格

1 2 … 入驻创业团队汇总表 序号 创业团队名称 负责人 人数 技术领域 自有知识产权情况 入孵时间 备注

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7 8 …… 注:技术领域,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写. 入驻小微企业汇总表 序号 企业名称 注册地址 注册资金 注册时间 场地面积 (平方米) 技术领域 主要产品 是否科技型 中小企业

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7 8 …… 注:1. 技术领域,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写;

2. 是否科技型中小企业,如是,请填写备案编号. 孵化成功案例汇总表 单位:万元 序号 企业名称 注册地址 注册时间 技术领域 主要产品 上年度 销售收入 获得投资情况 是否科技型 中小企业 是否上市或挂牌 金额 出资单位

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7 8 …… 注:1. 技术领域,请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写;

2. 是否科技型中小企业,如是,请填写备案编号;

3. 是否上市或挂牌,如是,请填写上市或挂牌机构名称.