DOC《TSZS001-2003》

TSZS001-2003 特种设备制造许可申请书 申请单位: 设备种类: 申请日期: 申请类别: 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 所在国所在省所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 电话邮政编码 所在地区代码 传真电子邮箱 互联网网址 经济类型 所属行业 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 成立日期 开始工作日期 固定资产(万元) 注册资金(万元) 管理者代表 管理者代表职位 质量保证负责人 总人数取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电话电子邮箱 传真申请许可类别 (在原有的资格栏内打;

新申请的,包括重新申请的,在新申请栏内打√) 类别 (组别) 级别 品种 (型式) 参数代表产品 (限制范围、典型产品) 原有 许可 新申请 许可 型式试验单位 生产地址 申请人声明与签署 在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚.

现按照规定申请制造许可,并接受审查和产(样)品检测.在取得许可后,严格执行有关规定,保证产品质量,接受监督管理和产品监督检验. 申请单位法定代表人:职务:日期: 单位主管部门意见 主管部门负责人:单位(公章)日期: 受理机关意见 负责人:日期: (专用章) 受理编号: 近几年工作情况 年份代表产品品种(型式) 产量(数量) 产值(万元) 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年申请单位资源 占地面积(m2)厂房面积(m2) 曝光室面积(m2)设计人员数 检查人员数 无损检测人员数 焊接人员数 其他专业人员数量 设计能力(种) 年产值(万元) 各部门人员组成 部门部门负责人 部门人员数 管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓名身份证编号 学历 所学专业 职称 持证作业 类别(方法) 级别(项目) 主要生产设备状况 序号 设备名称 设备能力 设备数

1 卷板机 最大板厚:mm

2 压机 最大吨位:t

3 吊车 最大起吊能力:t

4 弯管机 最大弯管能力:Φ * mm

5 钻孔 最大钻孔能力:mm

6 立车 最大能力:Φ mm

7 刨边机 最大能力:

8 焊机 手工焊

9 焊机 埋弧焊

10 焊机 氩弧焊

11 焊机 钨级气体保护焊

12 焊机 熔化级气体保护焊

13 热处理炉 最大炉膛体积: * * mm

14 切割设备

15 16

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23 24

25 主要检验与试验仪器设备状况 序号 仪器设备名称 仪器设备能力 仪器设备数

1 材料试验机 最大能力:N

2 冲击试验机

3 硬度试验机 Hb Hv Hl

4 超声测厚仪器

5 化学元素分析仪 C S P Mn

6 Si Cr Ni Ti

7 Mo

8 射线探伤机 最大能力:Kv

9 超声波探伤仪

10 磁粉探伤机

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24 自行校验仪器设备能力 序号 仪器设备名称 校验范围

1 压力表

2 热电偶

3 电焊机电流

4 电焊机电压

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

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27 分包、外协情况 类型 分包、外协项目 分包、外协单位名称 组织机构代码 申请单位质量保证负责人(签字)日期: 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数