DOC《附件一》

附件一 气瓶充装资格许可申请书 申请单位: XXXXXXXXXXXX单位 申请日期: XXX年XX月XX日 申请性质: 新申请或者换证 云南省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 XXXXXXXXX单位 所在国中国 所在省XXX省 所在市(地) XXXX市 所在区(县) XX区 单位地址 XX省XX市XX区XXXXXXX 组织机构代码 XXXXXXXX-X 法定代表人 XXX 所在地区代码 邮政编码 XXXXX 电话XXXXXXX 传真XXXXXXX 电子邮箱 互联网网址 所属行业 化工 经济类型 私有 批准成立机关 XXXX工商行政管理局 成立日期 XXX年XX月 开始工作日期 XXX年XX月 技术负责人 XX人 单位总人数 XX人 持证充装人员数 XX人 固定资产(万元)XXXX 设施安装单位名称 组织机构代码 单位负责人 安装监检单位名称 组织机构代码 单位负责人 申请代理单位名称 代理单位地址 组织机构代码 单位负责人 邮政编码 联系电话 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 质量管理体系论证 中国质量论证中心 2010-06-03 2013-06-02 申请充装气体 充装气体品种 充装气体名称 气体储存能力(立方米) 拥有气瓶或罐车数 设备名称 自有数 托管数 永久气体 氧气

15 低温液体贮槽

2 无 永久气体 氧气

1200 无缝钢瓶

1500 无 永久气体 氩气

15 低温液体贮槽

1 无 永久气体 氩气

600 无缝钢瓶

300 无 永久气体 氮气

12 低温液体贮槽

1 无 永久气体 氮气

180 无缝钢瓶

100 无 申请人声明与签署 在此,我声明愿按中华人民共和国的有关规定,申请相关品种气体充装资格许可,保证充装安全,接受许可后的监督检查.

申请单位法定代表人: 职务: 厂长 日期: 申请代理人: 日期: 单位主管部门意见 主管部门负责人: 单位(公章) 日期: 受理机关意见 负责人: 日期: (专用章) 受理编号: 充装单位基本人员情况 作业项目 姓名 身份证号码 职称 岗位 持证作业类别(方法) 持证作业级别 气瓶充装安全管理 XXX XXXXXXXXXXX 特种设备管理 气瓶充装管理 XXX XXXXXXXXXXX 特种设备管理 气瓶充装 XXX XXXXXXXXXXX 压力容器作业 气瓶充装 XXX XXXXXXXXXXX 压力容器作业 气瓶充装 XXX XXXXXXXXXXX 压力容器作业 气瓶充装 XXX XXXXXXXXXXX 压力容器作业 气瓶充装 XXX XXXXXXXXXXX 压力容器作业 气瓶充装 XXX XXXXXXXXXXX 压力容器作业 充装设备仪器情况 序号 设备仪器名称 型号 规格 数量 制造单位名称 完好情况

1 低温贮槽(液氧) CFL-15/0.785

15 1 重庆化工机械厂 完好

2 低温贮槽(液氧) CFL-15/0.785

15 1 重庆中容石化机械制造有限公司 完好

3 低温贮槽(液氩) CFL-15/0.785

15 1 重庆化工机械厂 完好

4 低温贮槽(液氮) VCT-12000B/8

12 1 重庆化工机械厂 完好

5 氧气汇流排

20 1 江苏丹阳 完好

6 氩气汇流排

24 1 江苏丹阳 完好

7 氮气汇流排

20 1 江苏丹阳 完好

8 真空泵 2X-4

1 上海机械厂 完好

9 真空泵 2X-8

1 山东机械厂 完好

10 微量水份仪 VS1-1A

1 成都仪器厂 完好

11 色谱分析仪 100型1上海仪器厂 完好

12 高纯氩分析仪 2091Ar型1成都仪器厂 完好

13 低温液体泵 DYB500

4 河北南宫气体设备制造厂 完好

14 电磁调速电机 TCT200-4B

4 新乡市华信电机制造有限公司 完好

15 16

17 18

19 质保体系规章制度及操作规程 项目 序号 名称有/无质保体系1质量方针、质量目标 有2各级责任人员任命文件 有3组织机构框图 有4质量管理体系框图 有5质量控制体系

图表 有规章制度1各类人员岗位责任制 有2充装安全质量管理制度(安全教育、安全生产、安全检查等内容) 有3气瓶建档、标识、定期检验和维护保养制度 有4用户信息反馈制度 有5压力容器(含液化气体罐车)、压力管道等特种设备的使用管理以及定期检验制度;

有6计量器具与仪器仪表校验制度;

有7气瓶检查登记制度;

有8气瓶储存、发送制度(例如配带瓶帽、防震圈等) 有9资料保管制度(例如充装资料、设备档案等) 有10 不合格气瓶处理制度 有11 各类人员培训考核制度 有12 用户宣传教育及服务制度 有13 事故上报制度 有14 事故应急救援预案定期演练制度 有15 接受安全监察的管理制度 有操作规程1残液(气)处理操作规程 有2气体充装操作规程 有3气体分析操作规程 有4主要设备操作规程 有 与所充装气体及气瓶有关的法规、规范及标准 序号 标准号或代号 名称1国务院549号令 特种设备安全监察条例

2 总局46号令 气瓶安全监察规定

3 气瓶安全监察规程(溶解乙炔气瓶安全监察规程)

4 TSGR4001-2006 气瓶充装许可规则

5 特种设备作业人员监督管理办法

6 危险化学品

7 锅炉压力容器使用登记管理办法

8 TSG R6004-2006 气瓶充装人员考核大纲

9 TSG R5001-2005 气瓶使用登记管理规则

10 GB14194-2006 永久气体气瓶充装规定

11 GB5099-1994 钢质无缝气瓶

12 GB7144-1999 气瓶颜色标志

13 GB16163-1996 瓶装压缩气体分类

14 GB17264-1998 永久气体气瓶充装站安全技术条件

15 GB/T13005-1991 气瓶术语

16 GB50030-2007 氧气站的设计规范

17 GB3863-1983 工业用气态氧

18 GB3864-1983 工业用气态氮

19 GB4842-1984 氩气

20 注:包括行业、部门及企业内部标准、规范,本页不够另附页填写. 备注注:本申请书一式四份,省、市(州、地)级质量技术监督行政部门各一份,申请单位及鉴定评审机构各一份.除法人签字为手写外,其余全部要求电脑填写打印,并同时报送电子版.