DOC《安康市新建改建扩建燃气工程申请表》

安康市新建改建扩建燃气工程申请表 申请人: 申请日期: 安康市住房和城乡建设局制 填表须知

一、本申请表可从安康市住房和城乡建设局网站"在线办理"下载,网址为

二、填写内容应准确、完整、清楚,不得涂改.

"申请人"一栏应填写企业全名或工商预先核准名.

三、凡需审核的申请材料、证件应为原件,如需提交复印件的,申请人须在复印件上加盖企业公章.

四、申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章.

五、申请材料应完整、清晰,要求签字的须签字,每份加盖企业公章或骑缝章.使用A4纸打印或复印,装订成册,一式一套.

一、企业法定代表人声明及企业情况 真实性保证声明 本人 (法定代表人)身份证号码)郑重声明:本企业所填报内容及提供的所有资料均真实有效.我知道虚假的声明和资料是严重的违法行为,此次申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚. 企业法定代表人:(签字) (盖章) 年月日建设单位名称 注册资金(万元) 单位性质 主要股东 投资比例% 投资比例% 投资比例% 投资比例% 企业通讯地址 (办公地址) 邮政编码 联系人 电话 企业网址 传真 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 经营负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 安全负责人 职务 职称 财务负责人 职务 职称 职工人数 其中 专业技术人员数 专职安全生产管理人员数 抢险抢修人员数 运行、维护操作人员数 工程名称 工程地址 工程类别 新建( 改建( 扩建( 工程周期 年月日至 年月日工程投资估算(万元) 申报项目负责人 联系电话 工程概况 (含建设详细位置、建设规模、主要设施设备、已经具备的条件等)

二、新建改建扩建燃气工程现场核查表 审查编号:时间: 企业名称 企业所在地 工程项目位置 是否符合燃气专项规划 施工设计图是否经过图审 施工方案是否切实可行 施工企业名称 项目负责人 现场审查人签字

三、审查核查意见 企业申请意见 (盖章) 年月日县区建设行政主管部门意见 (盖章) 年月日安康市住建局经办科室意见 审核人: 年月日评审组意见 评审人员签字 年月日安康市住建局审批意见 审批人: 年月日