DOC《特种设备作业人员资格申请表（初次考证）》

特种设备作业人员资格申请表(初次考证) 姓名联系电话 2寸白底照2张 (贴1张备1张) 文化程度 身体状况 工作单位 及地址 申请作业项目 项目代号(使用设备) 报考项目 工作简历 简历(请填写): 报考A证填写:本人是工作单位特种设备安全管理负责人和具体负责特种设备安全管理,有2年以上特种设备工作或安全管理经历.

是? 否 专业知识 操作技能 情况 该同志已具备报考项目相应的基础及专业知识. 是? 否 该同志已具备报考项目相应的实际操作技能. 是? 否 用人单位(公章) 相关材料 学历证明(毕业证复印件) ①管理、锅炉项目需高中(含)以上,②其它项目需初中(含)以上 体检报告复印件(场车、G3项目需要) 身份证复印件粘贴区 (正面) 声明:本人对填写的内容和所提交资料的合法、真实、有效性负责. 申请人(签字)年月日特种设备作业人员复审申请表 姓名 联系电话 2寸白底照2张 (贴1张备1张) 复审 作业项目 项目代号 (使用范围) 证件编号 首次发证日期 单位联系人 联系电话 用人单位 及地址 没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明 该同志在持证期间无违章作业、未发生责任事故等不良记录. 是? 否 用人单位(盖章) 复审资料

1、《特种设备作业人员证》(原件,聘用记录连续中断未超过1年). 身份证复印件粘贴区 (正面) 声明:

1、本人对填写的内容和所提交资料的合法、真实、有效性负责.?

2、R1复审填写:本人具有快开门容器实际操作经验. 是? 否 申请人(签字)年月日特种设备作业人员体检表(推荐使用) 体检时间: 年月日姓名 性别 身份证号 既往 病史 癫痫 是? 否 突发性晕厥 是? 否 精神病 是? 否 本人签名 以上内容由本人如实填写,请在患有的既往病史项目后的内打"√",如有以上疾病,不能报名参加特种设备作业人员考核. 提示:

1、报考锅炉水处理人员请检查视力、色觉;

2、报考叉车人员请检查色觉、四肢. 视力 左眼 裸视 色觉 色盲 矫正 色弱 右眼 裸视 四肢 上肢 矫正 下肢 如体检有异常,请用人单位作如下判断后,加盖公章. 该同志身体状况适合现岗位工作. 是? 否 用人单位(盖章) 体检结论医师签字:体检单位(盖章) 年月日注:本表解释权归宜昌市特种设备作业人员考试中心