DOC《浙江省特种作业人员复审（换证）申请表》

浙江省特种作业人员复审(换证)申请表 填表日期:年月日姓名性别出生年月 贴照片身份证号码 文化程度 健康状况本工种 工龄工作单位 邮编通讯地址 手机号码 作业类别 准操项目 证书编号 初领日期 复审日期 换证日期 是否有违章 操作记录 是否发生 安全事故 复训记录 培训单位(盖章) 年月日所在单位 审核意见 (盖章) 年月日身份证复印件粘贴处 (正反面) 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责.

(签名) 年月日杭州市安全生产培训中心 地址:下城区东新路重机巷58号

电话:0571-88801550

85342038 88821185 传真:88022287 注:1.申请人需要提供以下材料:①个人健康书面承诺;

②近期免冠1寸白底或蓝底彩照2张;

③身 份证正反面复印件1份;

④特种作业操作证原件. 2.用人单位应审核申请人身体健康状况,经过安全教育和培训,无违章记录,没有发生安全事故. 个人健康承诺 本人 (男女)同志,身份证 ,学历 ,于年月进 单位承担 岗位工作.我承诺自己的身体并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷,能胜任此岗位. 特此承诺! 承诺人签名: 年月日