DOC《出口加工用水产养殖场》

出口加工用水产养殖场 备案申请书 申请形式 √初次申请 换证复查 养殖场名称 ***养殖场 备案养殖种类 斑点叉尾t 联系人张三 电话13874568964 申请日期

2016 年1月1日长沙海关印制 海关总署监制 申请须知

一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写,文字工整、清楚.

二、表中需选择的栏目,请在""内打"√".根据实际情况,可以同时选择多项.

三、申请备案的养殖场应当按照规定,逐项如实填写,申请书一式3份.

四、需随申请书附以下资料:

(一)养殖场质量体系文件;

(二)《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证;

(三)《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》复印件;

(四)养殖场平面示意图及彩色照片(包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等);

(五)养殖塘(池)分布示意图及编号;

(六)水质检测报告;

(七)所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业;

(八)所使用药物(含消毒剂)品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单;

(九)养殖技术员、质量监督员的资质材料. 以上资料一式3份,全部使用A4纸,并装订成册.

五、"养殖场地址":养殖场地址应为企业法定地址,如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时,应同时注明养殖场所在地地址. 名称(中文)养殖场 (英文) 地址(中文): 益阳市沅江县* (英文) 法人代表/承包人: 张三

电话:

13874568964 传真: 0737-3554012 邮编: 营业执照(身份证)编号: 养殖证遍号: 质量监督员: 李四 技术员: 王五 本养殖场声明:本养殖场向海关申请出口加工用水产养殖场备案,保证申报资料内容真实,并严格遵守海关的有关管理规定,自愿接受海关和配套出口加工企业的监督和管理,并承担相应的法律责任. 责任人:(签名) 张三 单位:(公章) ***养殖场

2016 年1月1日企业类别 国营 集体 √私营 合资 独资其他 养殖水面面积(亩) 土池:100亩 水泥池(高位池): 水库: 开放水域: 年养殖能力(吨) 1000吨 养殖场池 数及编号 土池:20, 1-20 水泥池(高位池): 水库: 开放水域: 养殖品种 斑点叉尾t 水源 井水 河水 海水 √水库/湖泊 溪水 进排水结构 √进排水分开 进排水不分开 拟配套加工企业名称 沅江***有限公司(加工企业盖章) 增氧设施 √有无随附提供资料 序号 名称1养殖场质量体系文件

2 《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证

3 《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》复印件

4 养殖场平面示意图及彩色照片(包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等)

5 养殖塘(池)分布示意图及编号

6 水质检测报告

7 所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业

8 所使用药物(含消毒剂)品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单

9 养殖技术员、质量监督员的资质材料

10 以下由海关填写 隶属海关初审意见 书面审核意见: 审核人 (签名)年月日现场审核意见: 考核组长(签名)年月日隶属海关负责人意见: (签名)年月日直属海关审核意见 书面审核意见: 审核人(签名)年月日现场抽查审核意见(如确定需现场抽查时填写): 现场抽查审核组组长(签名): 年月日直属海关审批意见 同意发证(换证).备案证明编号 有效期:自年月日至 年月日不同意发证(换证).自通知之日起满6个月后,方可重新申请. 经办人:负责人: 年月日年月日注:此记录来源于原质检总局发文:国质检食〔2011〕286号.