DOC《该样本使用后请归还环保窗口》

该样本使用后请归还环保窗口 附表3 类别 环保局编号 收文日期 省年月日市年月日县市 年月日建设项目环境影响申报(登记)表 (饮食娱乐服务类) 项目名称:KTV包厢服务 建设单位(盖章):常熟市 店 编制日期:2012年11月13日 江苏省环境保护厅制

一、建设项目基本情况 项目名称 KTV包厢服务 建设单位 常熟市 店 法人代表 金 联系人 联系电话

51800088 传真 邮政编码 通讯地址 常熟市 路号建设地点 常熟市 路号建设性质 新建 行业类别及代码

8390 其他未列明的服务 占地面积(M2)

900 绿化面积 (M2) 总投资(万元)

300 环保投资(万元) 投资比例 % 预期投产日期 2012年12月 预计工作日 天

二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状况示意图 民宅(米) *****路

三、 经营内容

(一)旅业 旅店建筑面积(平方米) 客房(间) 床位(张) 洗衣房面积(平方米) 湿洗机(型/台) 干洗机((型/台))

(二)餐饮 餐厅面积(M2) 厨房面积(M2) 炉灶(个) 燃料种类 燃料用量(公斤/日) 卡拉OK音响(套)

(三)歌舞厅 娱乐场所面积(M2)

900 DISCO舞厅面积(M2) 卡拉OK音响(套) 40套

(四)健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积((M2)) 球道数(道) 球桌数(台) 桑拿浴、药浴 浴室面积(M2) 锅炉型号、数量 其它 总用水量 废水排放量 重复用水量 排放去向

四、附属设施 空调设备 型号 5匹 数量 3台 发电机 型号 数量 台 锅炉 型号 数量 台 燃料情况 种类 用量 吨/日 其它设备设施

五、排污情况及污染防措施

(一)排水情况 废水排放:XXX 吨/年 排入市政污水管网

(二)防治废水、废气、噪声污染措施简要说明

1、正常营业时产生的生活污水接入市政污水管网.

2、不设置低音炮等高噪声设备,不从事迪吧和舞厅经营,不播放迪斯科等高噪声音乐.背景音乐采用轻音乐,采用吸隔音措施,严格控制营业噪声,加强管理.

3、通风口、空调外机、主要出入口合理布局、避开民宅,不影响周围居民.

4、生活垃圾委托环卫部门处理. 声明: 本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任. 项目法人代表(签字):某某 (注:委托签名须附委托书) * 年*月*日

六、项目所在地环保部门意见

七、下一级环保部门审批意见

八、审批意见