DOC《附件1》

附件1 莆田市使用特种设备安全级别评定自评表

一、使用单位基本情况 使用单位名称 (此处加盖公章) 管理人员 单位地址 县(市)区: 乡镇(街道、管委会): 邮编: 固定

电话: 移动

电话:

二、设备状态情况 锅炉 压力容器 电梯 起重机械 场内专用机动车辆 其他 在册设备(在用) 在册设备(停用) 未注册设备数

三、作业人员持证情况 锅炉 水质化验 压力容器 电梯 起重机械 场内专用车辆 其他 有效持证人数 过期证件数 未持证数

四、使用特种设备安全级别自评等级:A级 B级 C级 D级 使用单位负责人(签名)日期: 注:此表由特种设备使用单位填报乡镇政府安管所、协管员.