DOC《表3》

表3 医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称 ***诊所 (章) 设置单位(人)张小红 (章) 法定代表人张小红 (章) (主要负责人) 登记号(医疗机构代码) 由卫计局根据规定编写 申请日期 *年 *月 * 日 批准文号 字(第*号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 医疗机构简况医疗机构名称***诊所 开业日期 年月登记号(医疗机构分类组织代码) 由卫计局根据规定编写 医疗机构统一社会信用代码 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ( )打钩 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 ( )打钩 主管单位名称 ***卫计局 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 ( )打钩 医疗机构地址 ***社区 电话 *** 传真*** 邮政编码 自己填写 法定代表人 姓名 *** 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出生年月 *年*月 专业** 出生年月 *年*月 专业** 职务 职称** 职务 职称** 最高学历 大专或本科 最高学历 大专或本科 占地80平米 面积 建筑80平米 面积 绿化率 (%) 建筑面积中80平米 业务用房面积 资金总计

5 万元 固定资金

5 万元 流动资金

5 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 打钩 核定床位数 0张 观察床位数0张 牙科诊椅数0张备注: 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划 √ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01.

预防保健科 07. 儿科 07.01 新生儿专业 02. 全科医疗科 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 03. 内科 07.04 小儿呼吸专业 03.01 呼吸内科专业 07.05 小儿心脏病专业 03.02 消化内科专业 07.06 小儿肾病专业 03.03 神经内科专业 07.07 小儿血液病专业 03.04 心血管内科专业 07.08 小儿神经病学专业 03.05 血液内科专业 07.09 小儿内分泌专业 03.06 肾病学专业 07.10 小儿遗传病专业 03.07 内分泌专业 07.11 小儿免疫专业 03.08 免疫学专业 07.12 其他 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 08. 小儿外科 03.11 其他 08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 04. 外科 08.03 小儿泌尿外科专业 04.01 普通外科专业 08.04 小儿胸心外科专业 04.01.01 肝脏移植项目 08.05 小儿神经外科专业 04.01.02 胰腺移植项目 08.06 其他 04.01.03 小肠移植项目 04.02 神经外科专业 09. 儿童保健科 04.03 骨科专业 09.01 儿童生长发育专业 04.04 泌尿外科专业 09.02 儿童营养专业 04.04.01 肾脏移植项目 肾脏移植项目 09.03 儿童心理卫生专业 04.05 胸外科专业 09.04 儿童五官保健专业 04.05.01 肺脏移植项目 09.05 儿童康复专业 04.06 心脏大血管外科专业 09.06 其他 04.06.01 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 10. 眼科 04.08 整形外科专业 04.09 其他 11. 耳鼻咽喉科 05. 妇产科 11.01 耳科专业 05.01 妇科专业 11.02 鼻科专业 05.02 产科专业 11.03 咽喉科专业 05.03 计划生育专业 11.04 其他 05.04 优生学专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 12. 口腔科 05.06 其他 12.01 牙体牙髓病专业 12.02 牙周病专业 06. 妇女保健科 12.03 口腔粘膜病专业 06.01 青春期保健专业 12.04 儿童口腔专业 06.02 围产期保健专业 12.05 口腔颌面外科专业 06.03 更年期保健专业 12.06 口腔修复专业 06.04 妇女心理卫生专业 12.07 口腔正畸专业 06.05 妇女营养专业 12.08 口腔种植专业 06.06 其他 12.09 口腔麻醉专业 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划 √ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 12.10 口腔颌面医学影像专业 21. 康复医学科 12.11 口腔病理专业 12.12 预防口腔专业 22. 运动医学科 12.13 其他 23. 职业病科 13. 皮肤科 23.01 职业中毒专业 13.01 皮肤病专业 23.02 尘肺专业 13.02 性传播疾病专业 23.03 放射病专业 13.03 其他 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 14. 医疗美容科 23.06 其他 14.01 美容外科 14.02 美容牙科 24. 临终关怀科 14.03 美容皮肤科 14.04 美容中医科 25. 特种医学与军事医学科 15. 精神科 26. 麻醉科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 27. 疼痛科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 28. 重症医学科 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 30.02 临床微生物学专业 15.07 司法精神专业 30.03 临床化学检验专业 15.08 其他 30.04 临床免疫、血清专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 16. 传染科 30.06 其他 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 31. 病理科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 32. 医学影像科 16.05 动物源性传染病专业 32.01 X线诊断专业 16.06 蠕虫病专业 32.02 CT诊断专业 16.07 其他 32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 17. 结核病科 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 18. 地方病科 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.08 神经肌肉电图专业 19. 肿瘤科 32.09 介入放射学专业 32.10 放射治疗专业 20. 急诊医学科 32.11 其他 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划 √ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 50. 中医科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 50.13 针炙科专业 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 50.17 预防保健科专业 50.18 其他 51. 民族医学科 51.01 维吾尔医学 51.02 藏医学 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 51.06 其他 52. 中西医结合科 人员情况职工总数2 其中卫生技术人员数2 行政后勤人员数 医生主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士