DOC《附：慈善补贴申请表表格下载：》

附:慈善补贴申请表表格下载: 泰州市慈善中医院慈善补贴申请表 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 入院时间 出院时间 入院诊断 出院诊断 家庭地址 联系电话 家庭情况简介 及减免原因 所在居委会 或村委会意见 盖章 医药费总额 减免总额 科主任/护士长签字 医务处签字 慈善机构签字 院长签字 说明:

一、所在居委会或村委会意见:

1、保险类型(农村合作医疗保险或社会基本医疗保险)

2、家庭困难情况是否属实

3、是否同意享受慈善减免.

二、申请并经审核同意后,给予全部药费15%的现金减免.

三、无保险病人,每日床位费只收10元.

四、特困病患减免数额较大的应在慈善中医院网站内公示.