DOC《附件2》

10 供货承诺函 见模板4

11 交易服务协议书 见模板5 备注: ①以上1-9材料按上述顺序装订成册. ②另行提供加盖企业公章(红章)的《交易服务协议书》一式两份. ③如疫苗生产企业委托他方生产,请同时提供被委托方资质资料(第4-第8). ④如有营业执照(三证合一)可不提供《组织机构代码证》和税务登记证. 表3.产品材料列表: 装订顺序 材料名称 材料要求

1 报名品种总表(分国产或进口) 见模板6

2 备案采购企业为进口疫苗全国总代理商的,需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 复印件

3 《生物制品批签发合格证》 复印件

4 《药品注册批件》(进口药品提供《进口药品注册证》或《药品再注册批件》复印件

5 进口药品通关单(仅进口药提供)复印件

6 产品说明书 原件 备注: 每个品种的材料按生物制品批签发合格证、《药品注册批件》(进口药品提供《进口药品注册证》或《药品再注册证》)、进口药品通关单(仅进口药提供)、说明书的顺序单独装订,并在每个品种的首页右上角编上产品序号(产品序号按 01,02,03…… 形式编写),产品材料按产品序号顺序叠放. 产品说明书原件则必须贴在A4纸上. 说明:1.申请单位应保证提交的文件资料真实、准确、完整、合法、有效. 2.申请单位提交的纸质材料均使用A4纸,要求每页加盖企业公章(红章). 3.材料中所有需填写申请单位名称的栏目均需填写申请单位完整名称. 4.复印件要求清晰可认.同时签署 经核对与原件无误 并加盖企业公章(红章). 5.申请单位提交的纸质材料有标准格式的,须按附件所列格式要求填写. 6.所有材料均使用中文(外文资料必须提供中文翻译文本). 7.模板上需填写的 编号 为电子注册里的编号. 模板1:封面 编号:(电子注册成功后生成的编号) 广东省医疗机构疫苗交易 疫苗备案采购企业材料 企业名称: 年月日模板2: 编号:(电子注册成功后生成的编号) 疫苗备案采购企业基本情况表 企业全称: 注册地址: 法定代表人(姓名)联系

电话: 证件类型:证件号码: 通讯地址:邮政编码: 联系人(姓名)职位: 证件类型:证件号码: 联系

电话:移动

电话: Email:传真: 被授权人(姓名)职位: 证件类型:证件号码: 联系

电话:移动

电话: Email:传真: 通讯地址:邮政编码: (注:联系人为疫苗备案采购企业本单位的联系人) 模板3: 编号:(电子注册成功后生成的编号) 疫苗备案采购企业法定代表人授权书 注册于 (公司地址)的 (公司名称)的 (法人代表姓名)代表本公司授权 (被授权人的姓名、身份证号码),以本公司名义全权处理与广东省疫苗交易有关的一切事宜,包括但不限于注册、领取帐号密码、开立资金账户、办理数字认证证书、签署相关文件、参加疫苗交易、签订和履行疫苗交易合同等.被授权人在授权范围内所从事的任何行为,均由本公司承担全部法律责任. 本授权书于 年月日签署生效,至本公司书面撤销或变更本授权书为止. 疫苗生产企业(盖章) 法定代表人(签字)联系

电话: 被授权人(签字)联系

电话: (除姓名手签外,其余信息均需电脑录入后打印,身份证可黏贴后面) 模板4: 编号:(电子注册成功后生成的编号) 供货承诺函致:广东省药品交易中心 本单位 (企业名称)是合法成立并依法存续的疫苗生产企业,自愿成为广东省药品交易中心的会员,确认已详细阅读并理解广东省药品交易中心的各项规章制度和交易规则,承诺按照上述制度规则进行注册、交易、结算等疫苗交易业务. 本单位保证不生产和供应假冒伪劣疫苗,承诺所有报名疫苗均符合交易资格且质量安全.本单位严格遵守疫苗交易规则和程序进行网上竞价和议价,保证不实施串通竞价、商业贿赂、排挤竞争对手等影响公平竞争和扰乱疫苗交易秩序的行为.疫苗交易达成后,本单位承诺严格按照合同的约定及时、足量供应疫苗,保证满足医疗卫生机构的预防接种需求. 本单位承诺如在疫苗交易过程中出现任何违法违规行为或者违反上述承诺,自愿承担一切法律责任,同意无条件接受广东省药品交易中心依据相关交易办法和规章制度一切处罚和处理. 特此承诺. 承诺单位(盖章) 法定代表人(签字) 联系