DOC《填表说明及注意事项：》

填表说明及注意事项: 1.

蓝色标注项目不填 2.所有 ""选项的,选择时涂成 ""(红色)即可 3.过敏史--过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请在其它栏中写明名称. 4.个人病史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病,并写明疾病的确诊年份. 肿瘤:请注明肿瘤部位,如结肠癌、肺癌. 5.家族史--指直系亲属(兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状. 6.健康问题目录――所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况.可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果,也可以是社会、经济、心理、行为问题.问题目录以表格的形式记录,将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录.以使医生对病人的情况一目了然.

7、家庭基本信息 户主―北京市户口:以户口簿上的户主为依据,一户确定一位户主;

家庭人口数,以户口本为准;

外地暂住:与派出所登记一致. 家庭其他成员信息―与户主关系,以年龄依次填写. 家庭主要健康问题目录―主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录,发生的年代顺序逐一编号记录. 8.请如实填写信息,填写完毕后请把文档重新命名为:填写人的姓名+单位,以附件的形式发送至

邮箱:xyy8100@sina.com 截止时间:2011年9月26日9.咨询

电话:62288412

62288258 校医院 2011年9月18日个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD 建档日期 年月日档案号: 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生

一、个人基本信息 *1.姓名 *2.性别 男女*3.出生日期 年月日(按公历) 4.身份证号: 5.国籍 中国 其他 6.籍贯 7.民族 汉族 蒙族 回族 藏族 其他 8.婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 不详 9.文化程度 小学 初中 高中/中专 大专以上学历 研究生及以上学历 文盲/没上过小学 10.户籍类型 北京(转11.1) 外地 (转11.2) 11.1户别 农业 非农业 11.2暂住证 A类 B类 来京日期 年月日*12.现住址(通讯地址)区(县)街道(乡镇) _ 邮政编码: 所属派出所 _所属居 住宅电话 手机 Email 13.职业 不详 科学研究人员 工、农技术人员 卫生技术人员 法律工作人员 教学人员 文化工作人员 学生 家务 待业 农业劳动者 其他 14.工作单位 单位电话 *15.医疗费用类型 社会医疗保险 医保号 公费 新农合 商业医疗保险 自费 其他 16.定点医疗单位 17.特殊类型人群 低保 特困 残疾 医保签约 持慈善卡 离退休局级干部 非典治愈病人 其他(请注明)

二、个人健康相关信息 18.体检: 血型 A B O AB *身高 m *体重 kg 腰围 cm 臀围 cm BMI 腰:臀19.药物过敏史 青霉素 磺胺 链霉素 其他过敏物质(请注明) *20.个人病史: 疾病名称 确诊时间(年) 疾病名称 确诊时间(年) 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 精神病 高脂血症 癫痫痛风 哮喘肿瘤( 21.家族史: 糖尿病 高血压 冠心病 脑卒中 高脂血症 精神病 肿瘤 父亲 母亲 *22. 吸烟史 22.1 是否吸烟 是 (转22.2) 否 (转23)已戒(转22.3) 22.2 开始吸烟时间(按公历)年22.3 戒断时间 (按公历)年22.4 吸烟量 偶尔(3支/周) 少量(1―4支/天) 经常(≥5支/日) 23.饮酒史: 23.1 是否饮酒 是 (转22.2) 否 (转23)已戒 (转22.5) 23.2 饮酒类型:色酒 (酒精含量15)啤酒 (酒精含量 15~40) 白酒 (酒精含量≥45) 23.3 饮酒量 少量 (啤酒250-500ml/次,色酒100-150 ml/次,白酒25-50ml/次) 中量 (啤酒500ml~2500ml/次,色酒100-150 ml/次,白酒250ml~500ml/次) 大量 (啤酒2500ml/次,其它酒250ml/次) 23.4 饮酒频率 偶尔(每年3~4次)少量 (每周3次) 经常(每天喝) 23.5 戒酒日期(按公历) 年月24.体育锻炼情况 是 (转24.1) 否 (转25)无规律 24.1锻炼情况: 每天锻炼 每周3次及以上 每周1-2次24.2每次锻炼时间: