DOC《特种设备制造、安装、改造、维修单位验证续期登记表》

特种设备制造、安装、改造、维修单位验证续期登记表 验证登记号:0*** 申请类别 电梯? 起重机械 锅炉 压力管道 压力容器 申请项目 制造 安装? 维修? 改造 单位名称 *****公司 单位地址 **省**市**区******* 单位代码 12******* 法定代表人 张三 移动电话 13* 单位电话 020-传真号码 020-邮政编码 51**** 联系人李四 移动电话 13* 施工告知监督人 王五 移动电话 13* 验证有效期届满前两年内广州地区业绩情况 制造:台;

安装:台;

改造:台;

维修:台.

许可证内容 许可证内容是否已变更:是否? 变更内容: 监察机构意见 (主管) 监察机构意见 (处长) 是否同意验证续期: 是否登记日期:有效期至: 注:

1、本表一式一份,不同类别或项目须分开填写.

2、《安全质量管理责任承诺书》见反面.

3、应提供以下资料:验证登记卡原件,营业执照原件和复印件,特种设备制造、安装、改造、维修许可证原件和复印件,安装、维修、改造、检验持证人员证件原件(附表),原件经核对无误后退还,复印件上须加盖公章,作为档案资料保存.

4、提交上一年度在广州地区制造、安装、改造、维修业绩情况汇总表(附表).

5、单位如有其它验证资料变动(如人员、单位印鉴等),须提供相关资料. 安全质量管理责任承诺书 为了加强对特种设备安装(维修、改造)工程的管理,保证施工质量,作为持有特种设备安装、维修、改造许可证的单位负责人,保证履行如下责任,特签此责任承诺书.

一、组织贯彻执行《特种设备安全监察条例》和有关规章;

督促落实《质量保证手册》的有关制度,确保质量保证体系管理到每一台设备、每一项工程,各责任人员履行职责.

二、按照广州市特种设备安装管理有关规定和办事程序,设备施工前办理告知手续,并保证所告知内容准确、真实.未办理告知手续决不自行进场施工;

施工过程自觉接受监督检查.

三、保证现场施工作业人员均为本单位职工;

不指派无有效《特种设备作业人员证》及持相应项目的人员从事特种作业(如安装、维修等);

不接受无许可证的单位或个人挂靠承接特种设备安装(维修、改造)工程,或以转让、租赁、转包的方式出卖安装(维修、改造)许可证.

四、不安装不符合安全质量的特种设备. 以上条款如有违反,按《特种设备安全监察条例》进行处罚,并追究本单位责任人的责任. 单位(盖章): 法定代表人(签名):张三 日期: **年**月**日 安装、维修、改造、检验持证人员名单 (电梯、起重机械填写) 姓名岗位证书编号 发证机关 有效期 张** 安装 2*局**年**月**日李** 安装 2*局**年**月**日陈** 安装 2*局**年**月**日程** 安装 2*局**年**月**日曾** 安装 2*局**年**月**日注:如不够填写,可另附表(同上). 验证有效期届满前两年内制造、安装、维修、改造业绩情况一览表(广州地区) 序号 类别项目受理编号 受理机关 使用单位型号数量1电梯 安装 BG*区质监局 *****公司 THJ**** *台2电梯 安装 BG*区质监局 *****公司 THJ**** *台3电梯 安装 BG*区质监局 *****公司 THJ**** *台4电梯 安装 BG*区质监局 *****公司 HGP**** *台5电梯 安装 BG*区质监局 *****公司 HGP**** *台6电梯 维修 梯粤A*3*公司 THJ**** 1台7电梯 维修 梯粤A*3*公司 THJ**** 1台8电梯 维修 梯粤A*3*公司 THJ**** 1台9电梯 维修 梯粤A*3*公司 HGP**** 1台10 电梯 维修 梯粤A*3*公司 HGP**** 1台注:"类别"栏应填写电梯、起重机械、锅炉、压力管道、压力容器;

"项目"栏应填写制造、安装、维修、改造. 电梯维修保养业绩,"受理编号"栏填写使用证号,"受理机关"栏填写注册代码.如不够填写,可另附表(同上).