DOC《特种设备延期检验申请表》

特种设备延期检验申请表 申请单位(章)延期时间 延期至:年月日延期设备类别 设备数量 附清单:共 页计 台 申请延期检验的原因 延期期间拟采取的监控措施 (不够填写,可另附页) 申请单位 安全责任部门 申请单位 安全责任人 联系电话/传真 电子邮箱 安全责任声明: 我单位已制定相应预防措施和应急预案,并保证落实安全管理责任、操作人员持证上岗、安全附件和安全保护装置在有效期内.

在检验延期期间,将对以上设备加强巡查和实施有效安全监控, 做好监控记录,对延期期间的设备安全负完全责任;

在延期期满前,我单位将申报并安排以上设备实施定期检验. 申请单位负责人(签字)年月日检验机构意见 年月日注册机构报备意见 年月日(监察专用章) 填报说明:

1、本表一式三份,使用单位、检验机构、注册机构各存一份.

2、机电类设备在1个月内、承压类在3个月内的延期申请,由检验机构在延期检验申请表上直接签署意见,抄送注册机构存档;

机电类设备在1个月以上、承压类在3个月以上的延期申请,由检验机构在本表上签署初审意见,并报注册机构办理备案手续、签署备案意见.